肺腺癌晚期患者对免疫治疗产生耐药性该如何处理

肺腺癌晚期患者对免疫治疗产生耐药性后，处理核心是重新评估耐药类型与肿瘤负荷，由多学科团队制定后续方案，可能涉及化疗、抗血管生成治疗、局部治疗或临床试验，而非继续原免疫方案。

耐药后的基本判断

免疫治疗耐药分为原发性耐药与获得性耐药。原发性耐药指初始治疗即无获益，获得性耐药指初始获益后出现进展。两者处理路径不同，需通过影像学、病理及分子检测区分。

1、重新活检与分子检测：获取进展部位组织，检测驱动基因如EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET、RET、HER2等，以及肿瘤突变负荷、微卫星状态。部分患者耐药后出现可靶向的新突变，可转入靶向治疗。

2、明确耐药类型：获得性耐药且进展局限者，可考虑继续免疫联合局部治疗；广泛进展者需更换系统方案。原发性耐药者通常不再单用免疫治疗。

3、评估肿瘤负荷与症状：快速进展或症状明显者，优先选择起效较快的化疗或化疗联合抗血管生成治疗。

4、化疗方案选择：含铂双药化疗是常见后线选择。根据国家卫生健康委员会发布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023年版）》，化疗仍是驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌的基础治疗。

5、抗血管生成治疗：化疗联合抗血管生成药物可用于部分后线患者，但需评估出血、血栓及高血压风险。

6、局部治疗：寡进展者可对进展灶行放疗或消融，继续原免疫方案。一项发表于《临床肿瘤学杂志》的研究显示，寡进展非小细胞肺癌患者接受局部治疗联合继续免疫治疗，中位无进展生存期可达约6至8个月。

7、临床试验：耐药后标准方案有限，符合条件者可参加新型免疫联合、双特异性抗体或细胞治疗临床试验。

8、多学科讨论：由肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科共同制定方案。

需要关注的问题

• 耐药后不建议盲目继续原免疫单药治疗。
• 再次使用免疫治疗需评估获益概率与免疫相关不良反应风险。
• 体力状况差、器官功能衰竭者以支持治疗为主。

肺腺癌晚期免疫耐药后应重新检测、区分耐药类型，由多学科团队选择化疗、抗血管生成、局部治疗或临床试验，避免盲目沿用原方案。

常见问题

部分可以。寡进展者可局部治疗联合继续免疫；广泛进展者通常需更换系统方案，具体由多学科团队评估。

是。重新活检可发现EGFR、ALK等新突变，部分患者可转入靶向治疗，影响后续方案选择。

部分有效。含铂双药化疗是常见后线选择，尤其适合驱动基因阴性且体力状况允许者。

否。寡进展可局部治疗联合继续免疫；广泛进展需更换系统治疗或参加临床试验。

应转入相应靶向治疗。例如检出EGFR突变可考虑EGFR酪氨酸激酶抑制剂，需由医生评估。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2023年版）

[2] 中国临床肿瘤学会. 非小细胞肺癌诊疗指南（2023）

[3] 中华医学会肿瘤学分会. 肺癌免疫治疗耐药管理专家共识

[4] Journal of Clinical Oncology. Local Therapy for Oligoprogressive Non-Small Cell Lung Cancer