急性骨髓炎的诊断

急性骨髓炎的诊断依赖临床表现、血炎症标志物、血培养及影像学检查的综合判断，其中磁共振成像对早期骨髓水肿及骨膜下脓肿的敏感性较高，病原学培养是确定致病菌的关键依据。

急性骨髓炎的诊断依据与流程

1、临床表现：急性起病，患肢局部疼痛、肿胀、皮温升高、活动受限，可伴发热、寒战等全身中毒症状。儿童常表现为拒动、哭闹，婴幼儿可出现假性瘫痪。

2、实验室检查：外周血白细胞计数可升高，红细胞沉降率及C反应蛋白在发病后迅速上升。C反应蛋白在发病后6至8小时开始升高，24至48小时达到峰值，是反映炎症活动及治疗反应的敏感指标。血培养应在使用抗菌药物前采集，阳性率约为50%至70%。

3、影像学检查：X线平片在发病后10至14天才能显示骨质破坏，对早期诊断价值有限。磁共振成像在发病后1至2天即可显示骨髓水肿、骨膜下脓肿及周围软组织炎症，敏感度可达90%以上。计算机断层扫描有助于评估骨质破坏及死骨形成，但早期诊断价值不及磁共振成像。

4、病原学检查：血培养是确定致病菌的首选方法。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，占儿童急性骨髓炎病原的70%至90%。对于血培养阴性者，可考虑在影像引导下行骨膜下脓肿穿刺或骨活检进行培养。

5、诊断标准：符合以下条件可临床诊断——急性起病的局部骨痛、肿胀及发热；血炎症标志物升高；影像学显示骨髓水肿或骨膜下脓肿；血培养或骨培养阳性可确诊。需与化脓性关节炎、蜂窝织炎、骨肉瘤等鉴别。

6、鉴别诊断：化脓性关节炎表现为关节肿胀、积液，关节间隙压痛明显，磁共振成像可区分感染累及范围。蜂窝织炎以皮肤及皮下组织弥漫性肿胀为主，无骨髓信号异常。骨肉瘤多见于青少年，疼痛呈持续性且夜间加重，影像学可见骨质破坏及肿瘤骨形成。

诊断中的关键提示

急性骨髓炎的早期诊断直接影响预后。磁共振成像在发病后1至2天即可显示异常，而X线平片需10至14天，故对疑似病例应优先选择磁共振成像。血培养应在抗菌药物使用前采集，以提高阳性率。对于血培养阴性但临床高度怀疑者，应结合影像引导下穿刺培养。诊断需综合临床表现、实验室检查及影像学结果，单一指标不足以确诊。

常见问题

能。血培养阴性时，若临床表现、炎症标志物升高及磁共振成像显示骨髓水肿或脓肿，仍可临床诊断，确诊需依靠骨穿刺或脓液培养。

不能。X线平片在发病后10至14天才能显示骨质破坏，早期诊断应选择磁共振成像，其敏感度可达90%以上。

是金黄色葡萄球菌。在儿童急性骨髓炎中，金黄色葡萄球菌占病原的70%至90%，成人亦以该菌最为常见。

C反应蛋白在发病后6至8小时开始升高，24至48小时达峰值，是反映炎症活动及治疗反应的敏感指标，可用于辅助诊断和疗效监测。

参考资料

[1] 中华医学会骨科学分会. 中国骨科感染诊断与治疗指南. 中华骨科杂志, 2020.

[2] 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）. 人民卫生出版社, 2015.

[3] 王岩, 等. 骨与关节感染. 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中华医学会儿科学分会. 儿童急性血源性骨髓炎诊疗建议. 中华儿科杂志, 2019.