什么是应激性胃出血

应激性胃出血是严重创伤、大手术、休克、脓毒症等危重状态下发生的急性胃黏膜病变出血，属于应激性溃疡的并发症。其本质为胃黏膜防御能力下降与胃酸、胆汁反流等损伤因素共同作用的结果，多见于重症监护病房内的危重患者。

一、应激性胃出血的常见诱因

1、严重创伤与烧伤：大面积烧伤、多发性骨折、颅脑损伤等可导致机体处于强烈应激状态，胃黏膜血流灌注显著减少。

2、大手术与休克：心脏手术、器官移植等大型手术后，以及各种原因引起的休克，均可使胃黏膜缺血缺氧。

3、严重感染与脓毒症：全身性感染引发炎症反应，损伤胃黏膜屏障。

4、多器官功能障碍：当肺、肾、肝等多个器官功能受损时，胃肠道常是最早受累的器官之一。

5、药物因素：长期使用非甾体抗炎药或糖皮质激素可加重胃黏膜损伤，但在危重患者中通常为多种因素叠加。

二、应激性胃出血的发生机制

1、胃黏膜缺血：应激状态下，机体为保障心脑等重要器官供血，内脏血管收缩，胃黏膜血流减少，导致黏膜细胞能量代谢障碍。

2、黏膜屏障破坏：缺血再灌注产生大量氧自由基，直接损伤胃黏膜上皮细胞，破坏黏液碳酸氢盐屏障。

3、胃酸与胆汁反流：胃酸分泌在应激早期可能正常甚至增多，同时十二指肠内容物反流，胆汁酸对胃黏膜产生化学性损伤。

4、修复能力下降：黏膜上皮细胞更新受抑，损伤后难以快速修复，溃疡面扩大侵蚀血管即引发出血。

三、临床表现与识别

1、呕血与黑便：这是最直观的表现，出血量大时可呕鲜血或咖啡样物，出血速度较慢时表现为柏油样黑便。

2、循环衰竭征象：出血量超过500毫升可出现心率增快、血压下降、皮肤湿冷等表现。

3、血红蛋白进行性下降：在无外出血的情况下，血红蛋白持续降低提示消化道出血可能。

4、胃管引流异常：留置胃管者可见引流液呈血性或咖啡色，这一表现常早于呕血和黑便。

5、隐匿性出血：部分患者仅表现为大便隐血阳性或不明原因贫血，需提高警惕。

四、诊断与处理原则

1、内镜检查：是确诊应激性胃出血的首选方法，可明确出血部位、范围及活动性出血情况。根据《中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》（2015年，中华医学会消化内镜学分会），对血流动力学稳定的患者建议在24小时内行内镜检查。

2、实验室监测：动态监测血常规、凝血功能、肝肾功能及血气分析，评估出血严重程度与器官功能状态。

3、循环支持：迅速建立静脉通路，补充血容量，维持血流动力学稳定。

4、抑酸治疗：遵医嘱使用质子泵抑制剂，将胃内酸碱度维持在较高水平，有利于血小板聚集和血凝块形成。

5、内镜下止血：对活动性出血灶可采用钛夹、电凝、注射等方法止血。

6、原发病治疗：积极处理创伤、感染、休克等根本诱因，是控制出血的基础。

一项发表于《中华消化杂志》2018年的多中心研究显示，重症监护病房危重患者应激性溃疡出血的发生率约为5%至10%，其中合并机械通气超过48小时或凝血功能障碍者风险更高。

五、预防与预后

1、早期肠内营养：在病情允许时尽早启动肠内营养，可中和胃酸、维持黏膜血流，降低出血风险。

2、合理使用抑酸药物：对存在高危因素者，遵医嘱预防性使用抑酸药，但需避免长期滥用。

3、纠正凝血异常：及时补充凝血因子、血小板，维持凝血功能在安全范围。

4、控制感染：积极抗感染治疗，减少炎症对胃黏膜的继发损伤。

5、动态评估：定期评估出血风险，及时调整防治方案。

应激性胃出血的预后与原发病严重程度密切相关，原发病得到有效控制者出血多可自行停止或经治疗停止；若原发病持续恶化，出血往往反复且预后较差。

常见问题

部分病情较轻者可自行停止，但危重患者通常需要医疗干预。出血能否停止取决于原发病是否得到控制以及黏膜损伤程度，需由医生评估。

两者出血部位相似，但病因不同。应激性胃出血发生于危重疾病基础上，多为急性多发糜烂或溃疡；普通胃溃疡出血多与幽门螺杆菌感染或长期用药相关。

否，并非一律禁食。活动性大出血期间需暂时禁食，出血停止后应在医生指导下尽早恢复肠内营养，有助于黏膜修复。

若原发病已控制且去除诱因，复发概率较低；若再次遭遇严重创伤、感染或休克，仍可能再次发生，需持续关注高危因素。

机械通气超过48小时、凝血功能障碍、严重烧伤、颅脑损伤、多器官功能障碍等危重患者属于高危人群，应遵医嘱进行预防。

参考资料

[1] 中华医学会消化内镜学分会. 中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）. 中华消化内镜杂志，2015.

[2] 中华医学会重症医学分会. 中国重症患者应激性溃疡预防与治疗专家共识. 中华内科杂志，2018.

[3] 葛均波，徐永健. 内科学（第9版）. 北京：人民卫生出版社，2018.

[4] 中华消化杂志编辑委员会. 危重患者应激性溃疡出血多中心临床研究. 中华消化杂志，2018.