糖尿病患者心血管风险的首选药物是什么

对于多数2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高风险患者，二甲双胍并非心血管保护的首选，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂中经证实具有心血管获益的特定药物，才是优先选择。

判断首选药物的3个核心条件

1、合并动脉粥样硬化性心血管疾病：此类患者优先选用经大型心血管结局试验证实可降低主要心血管不良事件风险的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂。

2、仅存在心血管高风险因素：包括年龄超过55岁、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿等，若尚未发生心血管事件，可优先考虑经证实具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂。

3、不合并心血管疾病或高风险：无上述情况者，二甲双胍仍是常用基础用药，但需结合体重、肾功能、低血糖风险综合判断。

支持证据与数据

2023年发布的《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》明确指出，合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高风险因素的2型糖尿病患者，建议优先选择具有心血管获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂。该指南由中华医学会糖尿病学分会制定，属于国内权威行业指南。

一项发表于《新英格兰医学杂志》的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂心血管结局研究显示，在合并心血管疾病或高风险因素的2型糖尿病患者中，恩格列净组主要心血管不良事件相对风险降低14%，心血管死亡相对风险降低38%。该研究为随机双盲安慰剂对照试验，纳入患者超过7000例。

另一项针对胰高糖素样肽-1受体激动剂的心血管结局研究显示，司美格鲁肽组主要心血管不良事件相对风险降低26%，其中非致死性卒中相对风险降低39%。该研究同样为随机双盲设计，纳入患者超过3000例。

临床选择需注意的3个限制

1、肾功能状态：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在估算肾小球滤过率低于一定阈值时降糖作用减弱，需根据具体药物说明书调整。

2、低血糖风险：胰高糖素样肽-1受体激动剂单独使用低血糖风险较低，但与胰岛素或磺脲类联合使用时需警惕。

3、耐受性与禁忌：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂可能增加生殖道感染风险，胰高糖素样肽-1受体激动剂常见胃肠道不良反应，需个体化评估。

常见误区

部分患者认为二甲双胍是糖尿病治疗的万能首选。对于不合并心血管疾病或高风险因素者，二甲双胍仍是一线选择；但对于已合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高风险者，应优先选用经证实具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂。两者并不矛盾，适用条件不同。

糖尿病患者心血管风险的首选药物取决于是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病或心血管高风险因素，合并者应优先选用经证实具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂，不合并者二甲双胍仍为常用基础用药。具体方案需由内分泌科或心内科医生根据个体情况制定。

常见问题

否。无动脉粥样硬化性心血管疾病且无高风险因素者，二甲双胍仍为常用基础用药，是否换用需结合血糖控制、体重、肾功能等综合判断。

部分经心血管结局试验证实的胰高糖素样肽-1受体激动剂可降低主要心血管不良事件风险，但不同药物证据不同，需选择有明确获益证据的特定药物。

二甲双胍有一定心血管安全性证据，但在已合并动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，其心血管保护作用不如经证实的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂或胰高糖素样肽-1受体激动剂。

部分患者可在医生评估后联合使用，但需考虑肾功能、胃肠道耐受性、低血糖风险及经济因素，不建议自行联用。

包括年龄超过55岁、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿等，具体评估需由医生结合多项指标综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2023年版）. 中华糖尿病杂志, 2023.

[2] 国家卫生健康委员会. 国家基层糖尿病防治管理指南（2022）. 2022.

[3] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 第16版. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[4] 中华医学会心血管病学分会. 糖尿病患者心血管疾病防治专家共识. 中华心血管病杂志, 2022.