引起代谢性酸中毒有哪些主要原因有哪些

代谢性酸中毒主要由体内酸性物质生成过多、肾脏排酸保碱能力下降或碳酸氢根离子从消化道及肾脏丢失过多引起，核心机制是血浆碳酸氢根离子原发性降低。临床判断需结合阴离子间隙，分为阴离子间隙增高型与正常型两类。

阴离子间隙增高型代谢性酸中毒的常见原因

1、酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒是典型代表，因胰岛素绝对或相对缺乏，脂肪分解加速，产生大量乙酰乙酸和β羟丁酸。长期饥饿或频繁呕吐导致能量摄入严重不足时，也可出现饥饿性酮症。

2、乳酸酸中毒：组织灌注不足、严重缺氧、脓毒症或癫痫持续状态时，无氧酵解增强，乳酸生成超过肝脏代谢能力。双胍类药物在肾功能不全患者体内蓄积，也可抑制乳酸转化。

3、肾功能衰竭：肾小球滤过率显著下降时，硫酸、磷酸等固定酸无法充分排出，同时肾小管产氨能力减退。慢性肾脏病4期以后，代谢性酸中毒发生率明显升高。

4、外源性酸性物质摄入：大量摄入水杨酸、甲醇、乙二醇等，其代谢产物为强酸。甲醇中毒时甲酸蓄积，乙二醇中毒时羟乙酸和草酸蓄积，均导致阴离子间隙增大。

阴离子间隙正常型代谢性酸中毒的常见原因

1、腹泻：小肠液和胰液中碳酸氢根离子浓度较高，严重腹泻时大量碱储备从肠道丢失。霍乱样腹泻可在数小时内引发重度代谢性酸中毒。

2、肾小管酸中毒：远端肾小管泌氢障碍或近端肾小管碳酸氢根离子重吸收阈值降低，导致尿液不能充分酸化。该类患者阴离子间隙正常，但血钾水平可高可低。

3、碳酸酐酶抑制剂使用：乙酰唑胺等药物抑制近端肾小管碳酸氢根离子重吸收，增加其从尿中排出。长期使用可造成正常阴离子间隙型代谢性酸中毒。

4、输尿管乙状结肠吻合术后：尿液进入肠道后，氯离子与碳酸氢根离子交换增加，碳酸氢根离子随粪便丢失，同时肠道吸收氯离子增多。

临床评估要点

1、阴离子间隙计算：阴离子间隙等于钠离子减去氯离子再减去碳酸氢根离子，正常参考范围为8至12毫摩尔每升。阴离子间隙增高提示固定酸蓄积，正常则提示碳酸氢根离子丢失或肾小管排酸障碍。

2、血气与电解质联合判读：单纯代谢性酸中毒时，动脉血二氧化碳分压代偿性下降。若实测值偏离预期代偿范围，需考虑合并呼吸性碱中毒或呼吸性酸中毒。

3、渗透压间隙与尿阴离子间隙：渗透压间隙增大提示甲醇、乙二醇等外源性醇类中毒。尿阴离子间隙为正值提示肾小管泌铵能力下降，常见于远端肾小管酸中毒。

4、血清钾与血糖：糖尿病酮症酸中毒患者血钾可正常或偏高，但总体钾储备减少。血糖显著升高伴血酮阳性支持酮症酸中毒诊断。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》指出，糖尿病酮症酸中毒是糖尿病急性并发症之一，需早期识别并纠正酸中毒。中国慢性肾脏病流行病学调查显示，2012年成人慢性肾脏病患病率为10.8%，其中相当比例患者随肾功能下降出现代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒原因多样，需根据阴离子间隙、血气分析、电解质及病史综合判断，明确病因后才能针对性处理。出现深大呼吸、意识改变或血pH值显著降低时，应尽快就医。

常见问题

会。严重腹泻时大量碳酸氢根离子随肠液丢失，导致正常阴离子间隙型代谢性酸中毒，需及时补液并纠正电解质紊乱。

属于阴离子间隙增高型。胰岛素缺乏使脂肪分解产生大量酮酸，血浆碳酸氢根离子被消耗，阴离子间隙增大。

肾脏排酸能力下降，硫酸、磷酸等固定酸蓄积，同时肾小管产氨减少，碳酸氢根离子再生不足，引起阴离子间隙增高型酸中毒。

正常。肾小管酸中毒时碳酸氢根离子从肾脏丢失或泌氢障碍，氯离子代偿性升高，阴离子间隙通常保持在正常范围。

需行动脉血气分析、电解质、阴离子间隙、血糖、血酮、肾功能及尿阴离子间隙检查，必要时加做渗透压间隙。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[3] 王海燕. 肾脏病学. 北京: 人民卫生出版社.

[4] 中国慢性肾脏病流行病学调查协作组. 中国成人慢性肾脏病患病率调查. 柳叶刀, 2012.