糖尿病乳酸性酸中毒概念

糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病患者体内乳酸生成过多或清除障碍，导致血乳酸水平升高并继发代谢性酸中毒的临床急症，多见于合并肾功能不全、严重感染或使用双胍类药物的人群，病死率较高。

核心要点

1、定义与诊断标准：糖尿病乳酸性酸中毒指糖尿病患者血乳酸浓度超过5毫摩尔每升，动脉血pH值低于7.35，同时伴有阴离子间隙增大的代谢性酸中毒，且排除其他原因所致的酸中毒。诊断需结合病史、血气分析和乳酸测定综合判断。

2、发病机制：糖尿病患者存在胰岛素缺乏或抵抗，组织葡萄糖利用障碍，机体被迫增强无氧酵解，乳酸生成增加。当合并肝功能不全或肾功能不全时，乳酸清除能力下降，进一步加重乳酸蓄积。双胍类药物可抑制线粒体氧化磷酸化，减少乳酸代谢，在特定条件下诱发或加重乳酸性酸中毒。

3、常见诱因：严重感染、休克、心力衰竭、急性肾功能衰竭、酗酒、大量使用双胍类药物且未评估肾功能、缺氧状态等均可诱发。国内一项多中心研究纳入2018年至2020年住院糖尿病患者数据显示，乳酸性酸中毒在糖尿病急性并发症中占比约4.2%，合并肾功能不全者占比达61.5%（来源：中华医学会糖尿病学分会2021年学术年会论文汇编）。

4、临床表现：早期表现为乏力、恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快，随病情进展可出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷。部分患者伴有脱水、低血压和心率增快。症状缺乏特异性，易被原发疾病掩盖。

5、实验室检查：动脉血气分析显示pH值降低，碳酸氢根浓度下降，阴离子间隙增大。血乳酸浓度显著升高，通常超过5毫摩尔每升。血酮体一般正常或轻度升高，血糖可高可低，与病情严重程度不平行。

6、处理原则：立即停用可能诱发本病的药物，纠正休克和缺氧状态，积极治疗原发感染或心力衰竭。补液以改善组织灌注，必要时在严密监测下使用碳酸氢钠纠正酸中毒。合并肾功能衰竭者需考虑血液净化治疗。所有处理均需在医疗机构内由专业医师根据病情实施。

风险提示

糖尿病乳酸性酸中毒起病隐匿，进展迅速，早期识别和干预对改善预后至关重要。糖尿病患者出现不明原因的深大呼吸、意识改变或严重乏力时，应及时就医并告知医生用药史和肾功能情况。合并慢性肾脏病的糖尿病患者应定期评估肾功能，避免自行调整双胍类药物剂量。

常见问题

能。控制血糖、定期评估肾功能、避免酗酒、及时治疗感染和休克可降低发生风险，合并肾功能不全者需由医生评估双胍类药物使用条件。

两者均为糖尿病急性代谢紊乱，但乳酸性酸中毒以血乳酸显著升高为主，血酮体多正常或轻度升高；酮症酸中毒以血酮体和尿酮体显著升高为特征，血气分析表现也有所不同。

出现不明原因的深大呼吸、严重乏力、恶心呕吐、意识模糊或嗜睡时需警惕，尤其合并肾功能不全或正在使用双胍类药物者应立即就医。

部分患者需要。合并严重肾功能衰竭、酸中毒难以纠正或药物清除障碍时，医生可能采用血液净化治疗，具体方案由临床医师根据病情决定。

参考资料

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021.

[2] 中华医学会内分泌学分会. 糖尿病急性并发症诊治专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 中华医学会糖尿病学分会. 2021年学术年会论文汇编. 2021.