造影正常是否仍有可能是心肌缺血

造影正常仍有可能存在心肌缺血，这种情况在临床中并不少见，主要见于冠状动脉微血管功能障碍、冠状动脉痉挛以及部分非阻塞性缺血性心脏病。

冠状动脉造影的观察范围有限：

冠状动脉造影主要显示心外膜下直径较大的冠状动脉管腔形态，对直径小于500微米的微血管无法清晰成像。2021年《中国非阻塞性冠状动脉疾病诊治专家共识》指出，非阻塞性冠状动脉缺血性疾病在因胸痛行冠状动脉造影的患者中占比约10%至30%，其中相当一部分存在心肌缺血的客观证据。

微血管功能障碍可导致心肌缺血：

冠状动脉微血管承担了约70%至80%的冠状动脉血流阻力调节功能。当微血管内皮功能受损或平滑肌细胞异常收缩时，即使心外膜冠状动脉通畅，心肌仍可能因血流储备下降而出现缺血。2020年发表于《中华心血管病杂志》的多中心研究显示，在造影正常但存在典型劳力性胸痛的患者中，约52%经冠状动脉血流储备检测证实存在微血管功能障碍。

冠状动脉痉挛是另一重要机制：

痉挛可发生于造影正常的冠状动脉节段，导致一过性管腔狭窄和血流减少。若痉挛发作未在造影时被诱发，则造影结果可表现为正常。此类患者常表现为静息性胸痛，发作时心电图可出现ST段抬高或压低。

其他需考虑的情况：

• 心肌桥在收缩期可压迫壁冠状动脉，造成血流受限，但造影时若未在特定体位或诱发条件下观察，可能漏诊。
• 主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病等可因心肌肥厚导致需氧量增加，出现相对性缺血，而冠状动脉本身正常。
• 严重贫血、甲状腺功能亢进等全身性疾病可因氧供不足或耗氧增加诱发心肌缺血。

如何进一步明确：

对于造影正常但怀疑心肌缺血者，可进行冠状动脉血流储备测定、乙酰胆碱激发试验、心脏磁共振负荷灌注成像或核素心肌灌注显像。这些检查可从功能学层面评估心肌血流灌注情况，弥补造影仅观察解剖结构的不足。

造影正常不能完全排除心肌缺血，微血管功能障碍和冠状动脉痉挛是主要机制。若存在典型胸痛、心电图动态改变或负荷试验阳性，应进一步行功能学检查评估。

常见问题

是，需进一步检查。可考虑冠状动脉血流储备测定、乙酰胆碱激发试验、心脏磁共振负荷灌注或核素心肌灌注显像，以评估微血管功能和心肌血流灌注。

否，目前难以完全治愈。但通过控制危险因素和针对性治疗，多数患者症状可获得改善，需长期管理。

应控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，避免情绪剧烈波动和过度劳累，并按医嘱定期复查。

是，可能严重。持续痉挛可导致急性心肌梗死或恶性心律失常，需及时识别并接受规范治疗。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国非阻塞性冠状动脉疾病诊治专家共识. 中华心血管病杂志, 2021.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2017.

[3] 葛均波, 徐克成. 实用内科学. 人民卫生出版社.