哪种心梗患者需要做急诊搭桥手术

急性ST段抬高型心肌梗死患者中，仅极少数需要接受急诊冠状动脉旁路移植术。该手术通常适用于冠状动脉解剖结构不适合介入治疗、介入治疗失败或合并机械性并发症且血流动力学不稳定的特定人群。

哪些情况需考虑急诊搭桥

1、介入治疗失败或无法进行：：当急诊冠状动脉介入治疗因血管条件复杂、导丝无法通过病变或支架植入后出现急性闭塞，且心肌缺血范围持续扩大时，需紧急评估外科搭桥。此类情况约占急诊心肌梗死再灌注治疗的百分之五至百分之十。根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》的表述，急诊搭桥适用于介入治疗失败且存在持续缺血或血流动力学障碍者。

2、合并机械性并发症：：心肌梗死后出现室间隔穿孔、乳头肌断裂所致急性二尖瓣反流或左心室游离壁破裂，常需急诊外科修补并同时完成搭桥。此类并发症在急性心肌梗死患者中发生率约为百分之一至百分之三，但病死率较高。美国心脏病学会基金会与美国心脏协会在2013年联合发布的ST段抬高型心肌梗死管理指南中指出，合并室间隔穿孔或重度二尖瓣反流且血流动力学不稳定者，应行急诊手术。

3、冠状动脉解剖不适合介入：：左主干严重病变合并多支血管弥漫性钙化或扭曲，介入治疗风险极高或无法实现完全血运重建，同时存在持续胸痛或心电图ST段持续抬高。此类患者若能在发病六小时内完成手术，可能获益。

4、溶栓后持续缺血或再闭塞：：溶栓治疗未能开通血管，或开通后再次闭塞，且不具备补救性介入治疗条件，同时存在大面积心肌受累证据，可考虑急诊搭桥。一项纳入两千余例患者的注册研究显示，溶栓失败后接受急诊搭桥者院内死亡率约为百分之十至百分之十五，需严格筛选。

5、心源性休克合并多支血管病变：：当休克由大面积心肌坏死引起，且冠状动脉病变不适合介入治疗，急诊搭桥可作为血运重建选项。但需注意，休克状态下手术风险显著升高，需由心脏团队快速决策。

风险与决策要点

急诊搭桥手术的院内死亡率在百分之十至百分之二十之间，高于择期手术。决策需综合发病时间、心肌存活情况、靶血管条件及全身状态。病情稳定者优先选择介入治疗；仅在介入不可行或失败且存在持续缺血时，才由心脏外科、心内科与重症团队联合评估手术指征。

急性心肌梗死需急诊搭桥的情况集中于介入失败、机械并发症及解剖不适合介入三类，整体占比不足一成，决策依赖多学科快速评估。

常见问题

否。绝大多数急性心肌梗死患者首选急诊介入或溶栓治疗，仅介入失败、合并机械并发症或解剖不适合介入的少数患者需考虑急诊搭桥。

是。急诊搭桥院内死亡率约为百分之十至百分之二十，高于择期搭桥及急诊介入治疗，需严格掌握指征。

是。室间隔穿孔常需急诊外科修补，并同期完成冠状动脉搭桥，以稳定血流动力学。

可考虑。若溶栓失败且不具备补救性介入条件，同时存在大面积心肌缺血证据，可由心脏团队评估急诊搭桥。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志.

[2] O‘Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation.

[3] 陈灏珠， 林果为， 王吉耀. 实用内科学（第15版）. 人民卫生出版社.