脑梗死应与哪些疾病鉴别

脑梗死需与脑出血、短暂性脑缺血发作、脑肿瘤、颅内感染及代谢性脑病等鉴别，影像学检查是区分核心手段。

鉴别要点

1、脑出血：脑梗死与脑出血均可突发偏瘫、失语，但脑出血多在活动中起病，伴头痛、呕吐、血压显著升高。头颅计算机断层扫描在脑出血超急性期即可见高密度病灶，而脑梗死早期计算机断层扫描多无异常，磁共振弥散加权成像可于发病数分钟内显示细胞毒性水肿。中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出，急诊计算机断层扫描是首要鉴别手段，可排除脑出血。

2、短暂性脑缺血发作：症状与脑梗死相似，但持续时间通常不超过1小时，多数在24小时内完全恢复，影像学无责任病灶。若症状持续超过24小时或磁共振弥散加权成像显示急性梗死灶，则诊断为脑梗死。两者本质区别在于组织是否发生不可逆损伤。

3、脑肿瘤：部分脑肿瘤如胶质瘤、转移瘤可急性起病，出现偏瘫或癫痫。脑肿瘤起病相对缓慢，症状呈进行性加重，头颅磁共振增强扫描可见占位效应及瘤周水肿。脑梗死病灶符合血管分布区，增强扫描无肿瘤性强化。

4、颅内感染：病毒性脑炎、细菌性脑膜炎可表现为发热、头痛、意识障碍，易与脑梗死混淆。颅内感染多有发热及脑膜刺激征，脑脊液检查白细胞升高、蛋白增高，病原学检测可明确诊断。脑梗死通常不伴发热，脑脊液多正常。

5、代谢性脑病：低血糖、肝性脑病、尿毒症脑病可致意识障碍或局灶体征。低血糖常见于糖尿病患者，血糖低于3.9毫摩尔每升，补充葡萄糖后症状迅速改善。肝性脑病有肝硬化病史，血氨升高。代谢性脑病无血管分布区病灶，血液生化检查可鉴别。

6、其他：硬膜下血肿、癫痫后瘫痪也可类似脑梗死。硬膜下血肿有头部外伤史，计算机断层扫描见新月形高密度或等密度影。癫痫后瘫痪症状多在24至48小时内恢复，无急性梗死灶。

核心要点

脑梗死鉴别依赖病史、体格检查与影像学综合判断。急诊计算机断层扫描排除脑出血为首要步骤，磁共振弥散加权成像对急性梗死高度敏感。血糖、血氨、脑脊液等实验室检查有助于排除代谢性及感染性疾病。起病形式、症状演变及危险因素分布对鉴别具有重要参考价值。

常见问题

急诊计算机断层扫描是快速区分手段，脑出血即刻显示高密度病灶，脑梗死早期计算机断层扫描多正常，磁共振弥散加权成像可早期显示梗死灶。

会。短暂性脑缺血发作是脑梗死的高危预警，约三分之一的短暂性脑缺血发作患者后续发生脑梗死，需尽早评估并干预危险因素。

低血糖患者血糖低于3.9毫摩尔每升，补充葡萄糖后偏瘫迅速改善，头颅影像学无急性梗死灶，可与脑梗死鉴别。

需完成头颅计算机断层扫描、磁共振弥散加权成像、血糖、血氨、脑脊液检查等，结合病史与体征排除脑出血、感染及代谢性疾病。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2024.

[2] 中华医学会神经病学分会. 中国脑出血诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2024.

[3] 贾建平, 陈生弟. 神经病学. 第8版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 脑血管病防治指南. 北京: 人民卫生出版社, 2021.