如何区分心肌梗死与心绞痛

心肌梗死与心绞痛的核心区别在于心肌是否发生不可逆坏死：心绞痛是心肌暂时性缺血，疼痛多在数分钟至十余分钟内缓解；心肌梗死是冠状动脉急性闭塞导致心肌持续缺血坏死，疼痛常超过二十分钟且休息或含服硝酸酯类药物后不缓解，需立即就医。

疼痛持续时间与缓解方式

1、持续时间：心绞痛发作通常持续3至5分钟，一般不超过15分钟；心肌梗死疼痛持续时间多超过20分钟，可达数小时。

2、缓解方式：心绞痛在休息或含服硝酸酯类药物后1至5分钟内可缓解；心肌梗死经上述处理疼痛不缓解或仅短暂减轻后再次加重。

3、发作诱因：心绞痛常由体力活动、情绪激动、饱餐或寒冷诱发，去除诱因后迅速缓解；心肌梗死可在静息状态下发生，无明显诱因。

疼痛性质与伴随症状

1、疼痛性质：心绞痛多为压迫感、紧缩感或闷胀感，程度相对稳定；心肌梗死疼痛程度更剧烈，常呈压榨样、撕裂样，伴濒死感。

2、放射部位：两者均可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌或上腹部，但心肌梗死放射范围更广，可累及右肩及背部。

3、伴随症状：心绞痛一般无恶心、呕吐、大汗或呼吸困难；心肌梗死常伴大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难、面色苍白，部分患者出现晕厥或意识模糊。

客观检查与危险分层

1、心电图：心绞痛发作时可见暂时性ST段压低或T波倒置，症状缓解后恢复；心肌梗死可见ST段抬高或压低、T波高尖及病理性Q波形成，且动态演变。

2、心肌损伤标志物：心绞痛患者肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶正常；心肌梗死患者上述指标在发病后3至6小时开始升高，肌钙蛋白峰值可达正常上限数十倍。

3、冠状动脉造影：心绞痛多显示冠状动脉狭窄程度较重但血流尚可；心肌梗死多显示冠状动脉急性完全闭塞，TIMI血流分级0至1级。

中国急性心肌梗死规范化救治项目数据显示，约50%的心肌梗死患者在发病前有明确心绞痛病史，但仅约20%的不稳定心绞痛患者会在一年内进展为心肌梗死。该数据来源于中国医师协会心血管内科医师分会2019年发布的《急性心肌梗死规范化救治报告》。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，胸痛持续超过20分钟且含服硝酸酯类药物不缓解，应按照心肌梗死启动急救流程，而非继续观察。

心绞痛与心肌梗死的鉴别依赖疼痛持续时间、缓解方式、伴随症状及心电图和心肌损伤标志物动态变化。胸痛持续超过20分钟或伴大汗、呼吸困难者，应立即拨打急救电话，避免自行前往医院。

常见问题

会。不稳定心绞痛患者一年内进展为心肌梗死的比例约为20%，需规范抗心肌缺血治疗并评估血运重建指征。

不一定。部分老年糖尿病患者心肌梗死时仅表现为胸闷、气短或上腹不适，疼痛程度可能较轻甚至缺如。

否。部分心肌梗死患者含服硝酸酯类药物后疼痛可短暂减轻，但随后再次加重，不能据此排除心肌梗死。

否。约10%至20%的心肌梗死患者首份心电图无明显异常，需动态复查并结合肌钙蛋白结果综合判断。

两者均属于心血管内科诊疗范围，急性胸痛持续不缓解时应直接前往急诊科或胸痛中心就诊。

参考资料

[1] 中国医师协会心血管内科医师分会. 急性心肌梗死规范化救治报告. 2019.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志, 2019.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018.

[4] 国家心血管病中心. 中国心血管健康与疾病报告. 2020.