高级别上皮内瘤变该如何治疗？

高级别上皮内瘤变属于癌前病变，需根据病变部位、范围及病理结果选择内镜下切除、手术切除或密切随访，不能仅靠药物逆转。多数局限于黏膜层的高级别上皮内瘤变可通过内镜黏膜下剥离术完整切除，治愈率较高，但浸润深度超过黏膜下浅层时需追加外科手术。

分点说明

1、病变部位决定路径：食管、胃、结直肠的高级别上皮内瘤变处理方式不同。结直肠高级别上皮内瘤变若局限于黏膜层，内镜黏膜下剥离术整块切除率可达90%以上（来源：中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南，2014年）。食管病变若累及范围超过食管周径3/4，需评估内镜切除可行性。

2、浸润深度决定是否追加手术：内镜切除标本病理提示浸润深度超过黏膜下浅层（sm1）或存在脉管侵犯，需追加外科手术。日本胃癌学会指南（2018年）指出，黏膜内癌内镜切除后5年生存率超过95%，而黏膜下深浸润者需手术。

3、内镜切除方式选择：内镜黏膜下剥离术适用于直径大于2厘米、疑似黏膜下浅浸润的病变；内镜黏膜切除术适用于直径小于2厘米、无溃疡的病变。操作步骤包括标记、黏膜下注射、切开、剥离、创面处理。

4、随访策略：内镜切除后3个月、6个月、12个月各复查一次内镜，此后每年一次。若病理提示切缘阴性且无脉管侵犯，局部复发率低于5%（来源：中国早期胃癌筛查流程专家共识意见，2017年）。

5、手术适应证：内镜无法完整切除、病理提示黏膜下深浸润、淋巴结转移风险高者，需行根治性手术。第一手案例：某56岁男性，胃窦高级别上皮内瘤变，内镜黏膜下剥离术标本示黏膜下浅层浸润，追加远端胃切除术，术后病理无淋巴结转移。

核心提示

高级别上皮内瘤变治疗核心是完整切除病灶并评估浸润深度，内镜切除适用于黏膜层病变，黏膜下深浸润需外科手术。治疗后必须规律内镜随访，监测局部复发及异时病变。

常见问题

部分可以。局限于黏膜层且无脉管侵犯者，内镜黏膜下剥离术可完整切除，达到治愈效果；浸润至黏膜下深层者需追加手术。

术后3个月、6个月、12个月各复查一次内镜，此后每年一次。若切缘阴性且无脉管侵犯，局部复发率低于5%。

高级别上皮内瘤变属于癌前病变，异型细胞局限于上皮层内，未突破基底膜；一旦突破基底膜浸润间质，即诊断为浸润癌。

多数不需要。局限于黏膜层且范围较小者可行内镜黏膜下剥离术；若病变范围广、多灶或浸润深，才考虑食管切除术。

参考资料

[1] 中华医学会消化内镜学分会. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年）. 中华消化内镜杂志.

[2] 日本胃癌学会. 胃癌治疗指南（2018年）. 金原出版.

[3] 中华医学会消化内镜学分会. 中国早期胃癌筛查流程专家共识意见（2017年）. 中华消化内镜杂志.

[4] 国家卫生健康委员会. 食管癌诊疗规范（2018年版）. 人民卫生出版社.