心梗心电图的表现

急性心肌梗死的心电图表现主要包括ST段抬高、ST段压低、T波倒置及病理性Q波形成，其中ST段抬高型心肌梗死的心电图特征最具诊断价值，可在发病后数分钟内出现动态演变。

心电图的核心改变

1、ST段抬高：：这是ST段抬高型心肌梗死最典型的表现，指两个或两个以上相邻导联的ST段出现弓背向上型抬高。根据《第四版心肌梗死全球统一定义》（欧洲心脏病学会等机构，2018年），诊断标准为除V2至V3导联外，其余导联ST段抬高幅度不低于0.1毫伏；V2至V3导联男性不低于0.2毫伏，女性不低于0.15毫伏。

2、ST段压低：：部分非ST段抬高型心肌梗死患者表现为相邻导联ST段水平型或下斜型压低，幅度通常不低于0.05毫伏，提示心内膜下心肌损伤。

3、T波改变：：超急性期可见T波高尖，随后ST段抬高导联的T波逐渐倒置，呈对称性深倒置，提示心肌缺血持续存在。

4、病理性Q波：：梗死区域对应导联出现Q波宽度不低于0.03秒、深度不低于同导联R波的1/4，提示心肌坏死已形成，多见于梗死发生后数小时至数天。

5、动态演变规律：：超急性期（发病数分钟至数十分钟）表现为T波高尖；急性期（数小时至数天）出现ST段抬高伴病理性Q波；亚急性期（数天至数周）ST段逐渐回落、T波倒置加深；慢性期（数周至数月）ST段恢复基线，遗留病理性Q波。

定位诊断的参考

• V1至V4导联对应前壁及前间壁
• V5至V6、I、aVL导联对应侧壁
• II、III、aVF导联对应下壁
• V7至V9导联对应后壁
• V3R至V4R导联对应右心室

根据中国急性心肌梗死注册研究（中国医学科学院阜外医院，2014年）的数据，ST段抬高型心肌梗死约占全部急性心肌梗死患者的百分之八十以上，其中前壁梗死最为常见。

需要警惕的情况

部分患者心电图改变不典型，如后壁梗死可表现为V1至V2导联ST段压低而非抬高，右心室梗死需加做右胸导联才能发现。若首次心电图未见异常但临床症状高度怀疑，需在15至30分钟内复查。

心电图出现相邻导联ST段抬高或压低，结合临床症状和心肌损伤标志物升高，即可诊断为急性心肌梗死。单次心电图正常不能排除梗死，动态监测和复查是避免漏诊的关键。

常见问题

否。部分心肌梗死患者首次心电图可无典型改变，尤其是非ST段抬高型心肌梗死，需结合心肌肌钙蛋白检测和动态复查心电图才能明确诊断。

否。早期复极综合征、急性心包炎、室壁瘤等也可出现ST段抬高，需结合症状、心肌损伤标志物及心电图动态演变综合判断。

病理性Q波通常提示心肌坏死已形成，多见于梗死发生后数小时至数天，代表相应区域心肌失去电活动能力，是心肌梗死的定位依据之一。

下壁心肌梗死主要观察II、III、aVF三个导联，若同时出现这些导联ST段抬高，提示右冠状动脉或左回旋支闭塞可能，需加做右胸导联排查右心室受累。

心电图演变通常在发病后数分钟内开始，超急性期T波高尖可持续数十分钟，ST段抬高在数小时内出现，病理性Q波多在数小时后形成，全程演变可持续数周。

参考资料

[1] 第四版心肌梗死全球统一定义. 欧洲心脏病学会, 2018.

[2] 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华医学会心血管病学分会.

[3] 中国急性心肌梗死注册研究. 中国医学科学院阜外医院, 2014.

[4] 内科学（第九版）. 人民卫生出版社.