乳腺癌手术中淋巴结清扫是否包括锁骨下淋巴结

乳腺癌手术中淋巴结清扫范围通常包括锁骨下淋巴结，但并非所有患者均需清扫该区域，是否清扫取决于腋窝淋巴结受累程度、手术方式及病理分期。

腋窝淋巴结的分组与锁骨下淋巴结的定位

1、腋窝淋巴结分为三组：胸小肌外侧为第一组，胸小肌后方为第二组，胸小肌内侧为第三组。锁骨下淋巴结属于第三组范畴，位于胸小肌内侧缘至锁骨下静脉区域。

2、常规前哨淋巴结活检仅针对第一组或第二组的前哨淋巴结进行取样，不涉及锁骨下淋巴结。

3、腋窝淋巴结清扫术的范围通常覆盖第一组和第二组；当第二组存在明确转移时，第三组即锁骨下淋巴结才被纳入清扫范围。

决定是否清扫锁骨下淋巴结的临床条件

1、前哨淋巴结活检阴性者：不行腋窝淋巴结清扫，锁骨下淋巴结不在手术范围内。

2、前哨淋巴结活检阳性且转移灶较小者：部分医疗中心采用腋窝局部放疗替代完整清扫，锁骨下淋巴结可能仅接受放疗覆盖而非手术切除。

3、腋窝淋巴结临床评估为明显阳性或术中冰冻证实第二组转移者：腋窝淋巴结清扫术需扩展至第三组，锁骨下淋巴结被一并切除。

4、新辅助化疗后腋窝降期者：若化疗前证实第三组转移，化疗后仍可能需清扫锁骨下淋巴结；若化疗前仅第一组转移且化疗后转阴，部分患者可豁免第三组清扫。

循证依据与操作规范

依据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发布的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》，腋窝淋巴结清扫的适应证为前哨淋巴结活检阳性或临床腋窝淋巴结阳性。该指南明确，腋窝淋巴结清扫应达到第一组和第二组水平；当第二组淋巴结存在肉眼可见转移时，应清扫至第三组。美国临床肿瘤学会2021年发布的腋窝手术指南同样指出，对于前哨淋巴结1至2枚阳性的保乳患者，可安全豁免腋窝淋巴结清扫，此时锁骨下淋巴结不予以手术处理。

手术方式与锁骨下淋巴结的关系

1、乳腺癌改良根治术：标准范围包括全乳切除加第一、第二组腋窝淋巴结清扫；第三组清扫仅在第二组转移时实施。

2、保乳手术加前哨淋巴结活检：不常规清扫锁骨下淋巴结。

3、保乳手术加腋窝淋巴结清扫：清扫范围同改良根治术，第三组是否清扫取决于第二组状态。

4、乳房单纯切除加前哨淋巴结活检：锁骨下淋巴结不在手术范围内。

术后病理对锁骨下淋巴结的确认

手术切除的锁骨下淋巴结会单独标记并送检。病理报告若显示第三组淋巴结转移数目及比例，直接影响术后放疗靶区设定和全身治疗决策。第三组淋巴结阳性者，锁骨上区和锁骨下区通常纳入放疗范围。

特殊情形说明

内乳淋巴结与锁骨下淋巴结解剖位置邻近但属于不同区域。内乳淋巴结清扫或放疗的指征与锁骨下淋巴结不同，两者不可混淆。

乳腺癌手术是否清扫锁骨下淋巴结，取决于腋窝第二组淋巴结是否转移；第二组阴性者不清扫，第二组阳性者需清扫至第三组。

常见问题

否。仅当腋窝第二组淋巴结存在转移时，手术才扩展至第三组即锁骨下淋巴结；前哨淋巴结活检阴性者不清扫该区域。

通常不能。前哨淋巴结活检主要定位第一组和第二组的前哨淋巴结，锁骨下淋巴结属于第三组，不常规接受前哨示踪剂注射。

是。第三组淋巴结阳性者，术后放疗靶区通常覆盖锁骨下区和锁骨上区，以降低区域复发风险，具体范围由放疗科医师依据病理确定。

视化疗前分期而定。化疗前证实第三组转移者，化疗后仍可能需清扫；化疗前仅第一组转移且化疗后转阴者，部分可豁免第三组清扫。

参考资料

[1] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）. 中国癌症杂志, 2021.

[2] 美国临床肿瘤学会. 早期乳腺癌腋窝手术临床实践指南. 临床肿瘤学杂志, 2021.

[3] 中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 乳腺癌腋窝淋巴结清扫术专家共识. 中华外科杂志, 2020.