烧伤患者围麻醉期如何实施管理

烧伤患者围麻醉期管理需围绕气道安全、容量复苏、体温维护、感染防控与疼痛控制五个核心环节展开，由麻醉科、烧伤外科与重症医学科协作完成。烧伤后早期至修复期，病理生理状态差异明显，麻醉方案须按伤后时间分期调整。

烧伤分期与麻醉风险

1、急性期（伤后48小时内）：此阶段以液体丢失和休克为主，麻醉前须评估气道水肿程度。面颈部烧伤或吸入性损伤者，气道水肿可在数小时内快速进展，气管插管难度显著增加。美国烧伤协会2020年发布的烧伤救治指南指出，吸入性损伤患者应尽早评估气道，必要时在水肿加重前建立人工气道。

2、感染期（伤后3至14天）：此阶段创面细菌负荷高，麻醉操作须严格执行无菌原则。中心静脉穿刺部位应避开烧伤创面，优先选择未受损皮肤区域。

3、修复期（伤后2周以后）：此阶段以瘢痕增生和功能障碍为主，麻醉需关注困难气道和体位受限问题。颈部瘢痕挛缩可导致头后仰受限，直接喉镜暴露声门可能失败。

气道管理要点

1、评估时机：伤后24至72小时是气道水肿高峰期，插管条件最差。若预计需要长时间机械通气，应在水肿高峰前完成气管切开或经鼻气管插管。

2、插管方式：首选可视喉镜或纤维支气管镜引导插管。颈部活动受限者，可考虑经鼻盲探插管或逆行引导插管。禁止在未评估气道的情况下直接使用肌松药。

3、导管固定：烧伤创面渗出多，胶布粘贴易脱落。建议使用气管导管固定器或缝线固定，避免导管移位。

容量管理与液体复苏

1、补液公式：常用Parkland公式，即伤后第一个24小时补液量为4毫升×体重（千克）×烧伤面积百分比，前8小时输入总量的一半，后16小时输入剩余一半。该公式为起始估算，实际补液速度须根据尿量调整，成人尿量维持在每小时0.5毫升/千克以上。

2、监测指标：每小时尿量、平均动脉压、中心静脉压和乳酸水平是判断容量状态的核心指标。烧伤面积超过20%体表面积者，建议放置中心静脉导管和导尿管。

3、麻醉期间补液：手术切痂植皮时，创面暴露和失血可导致有效循环血量骤降。每切除1%体表面积烧伤创面，预计失血约50至100毫升，须根据术中出血量及时补充。

体温维护

1、环境温度：手术间温度应维持在28至32摄氏度。烧伤患者皮肤屏障缺失，散热速度远高于普通患者。

2、加温措施：所有静脉输液和血液制品须经加温装置输入。冲洗液应预热至37摄氏度。使用充气式加温毯覆盖非手术区域。

3、监测部位：核心体温监测首选食管或鼻咽温度探头。体表温度在烧伤患者中不可靠。

感染防控与疼痛管理

1、抗菌策略：麻醉操作前30分钟至1小时预防性使用抗菌药物，具体品种由烧伤外科根据创面培养结果决定。麻醉科不自行选择抗菌药物。

2、疼痛评估：烧伤患者静息痛和操作性疼痛并存。无法言语者可使用行为疼痛量表评估。疼痛评分≥4分时须调整镇痛方案。

3、镇痛方式：区域阻滞可用于肢体烧伤手术，但穿刺部位须避开感染创面。全身镇痛以阿片类药物为基础，具体方案由麻醉科医师根据患者状态制定。

烧伤患者围麻醉期管理的核心在于按伤后时间分期评估气道与容量状态，同步维护体温并防控感染。面颈部烧伤或吸入性损伤者，气道干预时机应提前至水肿高峰之前。术中失血与创面暴露可迅速改变循环状态，须持续监测尿量与核心体温。麻醉方案须由麻醉科与烧伤外科共同制定，不得套用普通外科手术的常规流程。

常见问题

是。需评估面颈部烧伤范围、有无吸入性损伤、声音嘶哑及吞咽困难。伤后24至72小时为水肿高峰，此期间插管风险最高，应提前制定气道方案。

是。烧伤患者皮肤屏障缺失，散热速度显著高于普通患者。术中低体温可加重凝血功能障碍和心律失常，须将手术间温度维持在28至32摄氏度并加温所有输入液体。

烧伤面积超过20%体表面积者建议放置中心静脉导管。此类患者液体需求量大，外周静脉通路难以满足快速补液要求，同时需监测中心静脉压指导复苏。

是。烧伤患者静息痛与操作性疼痛并存，须采用多模式镇痛。无法言语者使用行为疼痛量表评估，评分≥4分时调整方案。具体药物由麻醉科医师制定。

是。区别在于病理生理状态随伤后时间动态变化。急性期以气道水肿和休克为主，感染期以创面细菌负荷为主，修复期以困难气道为主，麻醉方案须按分期调整。

参考资料

[1] 美国烧伤协会. 烧伤患者救治指南. 2020.

[2] 中华医学会麻醉学分会. 烧伤患者围术期麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.

[3] 中华医学会烧伤外科学分会. 中国烧伤早期救治指南. 中华烧伤杂志.