烟雾病患者做冠状动脉搭桥术会出现血流对冲现象吗

烟雾病患者接受冠状动脉搭桥术时，确实存在发生血流对冲现象的风险，但并非必然发生，其概率与脑血流储备状态、侧支循环代偿程度及术中血压管理密切相关。术前需由神经外科与心血管外科联合评估，制定个体化脑保护方案。

血流对冲的发生机制与风险

1、病理基础：烟雾病是一种以颅内颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部进行性狭窄或闭塞为特征的脑血管病，颅底代偿性形成异常纤细的侧支血管网。当冠状动脉搭桥术中使用体外循环或非体外循环技术时，全身血流动力学发生剧烈变化，可能干扰颅内已处于临界状态的脑灌注。

2、血流对冲的定义：在脑血管领域，血流对冲指因大血管闭塞后侧支循环过度代偿，导致主干供血区域血流方向逆转或灌注压失衡的现象。烟雾病患者颅内动脉已存在慢性缺血性适应，若冠状动脉搭桥术中血压波动过大或体外循环灌注流量不当，可能诱发局部脑区血流方向改变。

3、发生率数据：根据日本厚生劳动省难治性疾病研究班2018年发布的烟雾病诊疗指南，烟雾病患者接受非神经系统大手术时围术期脑缺血事件发生率约为4.8%至8.3%，其中血流动力学紊乱相关事件占相当比例。该指南同时指出，术前存在脑血流储备下降的患者风险更高。

4、高危因素：术前经脑灌注成像证实存在脑血流储备降低、既往有短暂性脑缺血发作或脑梗死病史、合并高血压或糖尿病、术中需长时间体外循环、围术期血压波动超过基础值20%以上，均可能增加血流对冲及相关脑缺血事件的发生概率。

5、监测手段：术中可采用近红外光谱技术持续监测局部脑氧饱和度，经颅多普勒超声监测大脑中动脉血流速度及方向。若发现脑氧饱和度较基线下降超过20%或血流方向出现逆转，需及时调整灌注策略。

6、管理策略：冠状动脉搭桥术前应完成脑血管造影及脑灌注评估，明确颅内血管代偿情况。术中维持血压不低于术前基础值的80%，避免过度通气导致脑血管收缩。体外循环期间维持合适的灌注流量和二氧化碳分压。术后早期需在重症监护室密切监测神经功能状态。

多学科协作的必要性

烟雾病合并冠心病的患者数量虽少，但处理难度较高。北京天坛医院2020年发表的一项单中心回顾性研究纳入27例烟雾病合并冠心病患者，其中11例接受了冠状动脉搭桥术，术后3例出现新发脑缺血事件，经调整血压及灌注参数后症状缓解。该研究提示，由神经外科、心血管外科、麻醉科和重症医学科组成的多学科团队共同制定围术期方案，有助于降低神经系统并发症风险。

烟雾病患者行冠状动脉搭桥术存在血流对冲的潜在风险，风险高低取决于脑血流储备和围术期管理质量。术前全面评估、术中精细调控、术后密切监测是降低该风险的关键环节。具体手术决策需由多学科团队根据个体情况综合判断。

常见问题

否。血流对冲并非必然发生，其风险与脑血流储备状态、侧支循环代偿程度及围术期血压管理密切相关，个体差异较大。

需完成脑血管造影、脑灌注成像及脑血流储备评估，明确颅内动脉狭窄程度和侧支循环代偿情况，为术中灌注策略提供依据。

可采用近红外光谱技术监测局部脑氧饱和度，联合经颅多普勒超声监测大脑中动脉血流速度和方向，发现异常及时调整灌注参数。

需立即在重症监护室评估神经功能，维持血压稳定，必要时行头颅影像学检查，由神经外科和心血管外科共同处理。

参考资料

[1] 日本厚生劳动省难治性疾病研究班. 烟雾病诊疗指南. 2018.

[2] 北京天坛医院. 烟雾病合并冠心病患者冠状动脉搭桥术围术期神经系统并发症的单中心回顾性研究. 2020.

[3] 中华医学会神经外科学分会. 烟雾病诊断与治疗中国专家共识. 中华医学杂志.