急性心肌梗死的鉴别

急性心肌梗死的鉴别核心在于快速区分其与主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、气胸及消化系统疾病，依据症状特征、心电图动态变化与心肌肌钙蛋白检测结果综合判断。中国急性心肌梗死注册研究显示，约三成急性心肌梗死患者入院时症状不典型，易与其他急症混淆。

急性心肌梗死需要与哪些疾病鉴别

1、主动脉夹层：胸痛呈撕裂样，可向背部放射，双上肢血压差异常超过20毫米汞柱，心电图多无典型ST段抬高，心肌肌钙蛋白升高幅度通常较小。急性心肌梗死胸痛多为压榨性，肌钙蛋白呈动态升高与回落曲线。

2、肺栓塞：表现为突发呼吸困难、胸痛与低氧血症，心电图可见窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚体升高，肺动脉CT血管成像可发现充盈缺损。急性心肌梗死以区域性ST段改变及肌钙蛋白动态演变为主。

3、心包炎：胸痛随呼吸或体位改变加重，心电图呈广泛导联ST段凹面向上抬高，无病理性Q波，肌钙蛋白轻度升高或不升高。急性心肌梗死ST段抬高多呈区域性，伴对应导联镜像改变。

4、气胸：突发一侧胸痛伴呼吸困难，患侧呼吸音减弱，胸部X线或CT可见胸膜腔积气带。急性心肌梗死无胸膜腔积气征象，心电图与肌钙蛋白可资区分。

5、消化系统疾病：反流性食管炎、急性胰腺炎等可引起上腹痛，易与下壁心肌梗死混淆。下壁心肌梗死常伴恶心、呕吐、出汗，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，肌钙蛋白升高可明确。

6、应激性心肌病：多由情绪或躯体应激诱发，左心室心尖部呈球样扩张，冠状动脉造影无显著狭窄。急性心肌梗死冠状动脉造影可见罪犯血管闭塞或严重狭窄。

鉴别诊断中的关键操作

• 首次医疗接触后10分钟内完成18导联心电图，若首份心电图无诊断性改变而症状持续，间隔15至30分钟复查。
• 采用高敏心肌肌钙蛋白检测，0小时与1小时或0小时与3小时动态观察，依据0小时/1小时或0小时/3小时流程判断。
• 对疑似主动脉夹层者，在血流动力学允许时行主动脉CT血管成像；对疑似肺栓塞者，评估D-二聚体并酌情行肺动脉CT血管成像。
• 床旁超声心动图可快速评估室壁运动异常、心包积液、右心负荷及主动脉根部情况。

《急性心肌梗死诊断和治疗指南》指出，肌钙蛋白升高或回落超过正常参考值上限第99百分位，并伴缺血证据，方可诊断急性心肌梗死。仅肌钙蛋白升高而无缺血证据，需考虑心肌炎、心力衰竭、肾功能不全等其他原因。

急性心肌梗死鉴别依赖症状、心电图与心肌肌钙蛋白的动态联合评估，单凭某一项指标易误判。胸痛患者应尽早完成心电图与肌钙蛋白检测，症状持续而首份心电图阴性者需重复检查。

常见问题

心包炎胸痛随呼吸或体位改变加重，心电图呈广泛导联ST段凹面向上抬高，无病理性Q波，肌钙蛋白多不升高或轻度升高；急性心肌梗死ST段抬高呈区域性，伴肌钙蛋白动态演变。

会。主动脉夹层累及冠状动脉开口时可致肌钙蛋白升高，但胸痛多为撕裂样，双上肢血压差异常，心电图无典型区域性ST段抬高，需主动脉CT血管成像明确。

下壁心肌梗死常表现为上腹痛、恶心、呕吐，与反流性食管炎、急性胰腺炎症状相似。若伴出汗、心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高及肌钙蛋白升高，可鉴别。

不能。首份心电图正常不能排除急性心肌梗死，症状持续者需间隔15至30分钟复查，并结合高敏心肌肌钙蛋白动态检测综合判断。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志.

[2] 中国急性心肌梗死注册研究. 国家心血管病中心.

[3] 中华医学会心血管病学分会. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.