褥疮深度至露骨，应如何治疗

褥疮深度至露骨属于全层皮肤及皮下组织缺损，常伴骨骼、肌腱或肌肉外露，需由烧伤整形科或创面修复科进行系统评估，通常采用手术清创联合皮瓣修复，并配合全身营养支持与减压护理。

褥疮按国际压疮分期标准可分为四期，其中四期褥疮即全层组织缺失、骨骼肌腱或肌肉外露。此类创面自行愈合可能性极低，需综合干预。

1、分期判断：全层皮肤及组织缺失，骨骼、肌腱或肌肉直接暴露于创面，属于四期褥疮，需与深部组织损伤、不可分期褥疮相区分，后者表面覆盖腐肉或焦痂，需清除后才能明确深度。

2、手术清创：由专业医师在手术室或床旁分次清除坏死组织、窦道及潜行腔隙，直至创面出现新鲜渗血。清创频率依坏死组织量与创面渗出情况而定，通常每3至7天评估一次。

3、皮瓣修复：清创后创面床条件允许时，采用邻近皮瓣、肌皮瓣或游离皮瓣覆盖外露骨骼与重要结构。常用术式包括臀大肌肌皮瓣、股后肌皮瓣等，具体选择取决于缺损部位、大小及血供状况。

4、负压引流：术后或清创后创面可应用负压封闭引流技术，促进肉芽组织生长、减少细菌负荷。压力值一般设定在负125毫米汞柱左右，每3至5天更换一次敷料。

5、抗感染处理：创面分泌物培养及药敏试验可指导抗感染方案。全身感染征象者需静脉用药，局部感染控制后转为口服或局部抗菌敷料。

6、营养支持：低蛋白血症与贫血显著延缓创面愈合。血清白蛋白低于30克每升者，需经肠内或肠外途径补充蛋白质与热量，每日蛋白质摄入量可达1.2至1.5克每公斤体重。

7、减压护理：每2小时翻身一次，使用交替充气床垫或凝胶垫，避免创面直接受压。坐位者每15分钟抬臀一次，每次持续15秒。

8、基础病管理：血糖控制目标为空腹7.0毫摩尔每升以下、餐后10.0毫摩尔每升以下；贫血者血红蛋白维持在100克每升以上，有助于皮瓣成活与创面愈合。

据《中国压疮防治指南（2019年版）》指出，四期褥疮经规范外科修复后，皮瓣成活率可达80%以上，但复发率仍较高，术后需持续减压与随访。一项纳入多中心压疮患者的回顾性研究显示，合并低蛋白血症者创面愈合时间较营养正常者延长约2至3周。

创面外露骨骼时，禁止自行涂抹药膏或使用偏方，不当处理可导致骨髓炎或败血症。出现发热、创面恶臭、渗液骤增或骨骼发黑，需立即就医。

常见问题

否。四期褥疮骨骼肌腱外露，自行愈合可能性极低，需手术清创与皮瓣修复，配合减压和营养支持。

是。全层组织缺损伴骨骼外露，通常需手术清创，创面条件允许时行皮瓣修复，保守治疗难以闭合创面。

是。术后若减压不到位、营养状况差或基础病控制不佳，复发率较高，需长期使用减压床垫并定期随访。

每2小时协助翻身一次，保持创面敷料清洁干燥，记录渗液量与气味变化，保证高蛋白饮食，发现异常及时送医。

参考资料

[1] 中国压疮防治指南（2019年版）

[2] 中华医学会烧伤外科学分会. 压疮诊疗与预防专家共识

[3] 国家卫生健康委员会. 压力性损伤护理实践指南

[4] 中华护理学会. 压力性损伤预防与护理团体标准