什么是代谢性酸中毒

代谢性酸中毒是体内酸性物质蓄积或碳酸氢根丢失过多，导致动脉血碳酸氢根浓度原发性降低、血液酸碱度下降的一种酸碱平衡紊乱。其本质是氢离子增加或碳酸氢根消耗，机体代偿时会出现呼吸加深加快。

代谢性酸中毒的常见原因

1、酸性物质生成过多：糖尿病酮症酸中毒时酮体大量堆积，乳酸酸中毒时乳酸生成超过肝脏代谢能力，均可消耗碳酸氢根。

2、肾脏排酸能力下降：慢性肾脏病进入4至5期后，肾小管排氢、重吸收碳酸氢根的能力显著减退，酸性代谢产物在体内潴留。

3、碳酸氢根丢失过多：严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术后，富含碳酸氢根的肠液或尿液大量流失。

4、外源性酸性物质摄入：大量摄入含水杨酸类药物、甲醇或乙二醇等，可在体内代谢为酸性产物。

如何识别与评估

1、临床表现：轻者仅感乏力、食欲减退；重者出现深大呼吸、嗜睡甚至昏迷。呼吸深快是重要体征。

2、血气分析：动脉血碳酸氢根低于22毫摩尔每升，碱剩余负值增大，血液酸碱度下降。部分类型阴离子间隙增大。

3、阴离子间隙计算：阴离子间隙等于钠离子减去氯离子再减去碳酸氢根，正常参考范围为8至16毫摩尔每升。增高提示酮症酸中毒、乳酸酸中毒或中毒；正常则多见于腹泻或肾小管酸中毒。

4、病因排查：检测血糖、血酮、乳酸、肾功能及尿常规，有助于定位病因。据《中国慢性肾脏病酸碱失衡诊治专家共识（2021年）》指出，慢性肾脏病3期以上患者代谢性酸中毒患病率可达20%以上。

处理原则

1、纠正原发病：糖尿病酮症酸中毒需补液和胰岛素治疗；乳酸酸中毒需改善组织灌注；腹泻需止泻并补液。

2、补充碱性药物：仅在中重度酸中毒、血液酸碱度低于7.2或碳酸氢根低于12毫摩尔每升时，由医生评估后使用碳酸氢钠。轻症以病因治疗为主。

3、监测电解质：纠正酸中毒过程中易出现低钾血症，需定期复查血钾和血钙。

4、饮食调整：慢性肾脏病相关酸中毒者，可适当减少高蛋白食物摄入，增加蔬菜水果，但需结合血钾水平个体化调整。

代谢性酸中毒的核心是碳酸氢根降低或酸性物质蓄积，识别病因比单纯补碱更重要。出现深大呼吸、意识改变或持续乏力时，应及时就医行动脉血气分析，避免自行用药。

常见问题

否。多喝水不能纠正碳酸氢根降低或酸性物质蓄积，仅对脱水诱因有辅助作用，需针对病因治疗。

否。轻度患者可无深大呼吸，仅表现为乏力或食欲减退；中重度患者才常见呼吸加深加快。

是。肾脏排酸和重吸收碳酸氢根能力下降，酸性代谢产物潴留，慢性肾脏病3期以上风险明显增加。

否。仅中重度酸中毒或血液酸碱度低于7.2时，由医生评估后使用，轻症以纠正原发病为主。

属于正常阴离子间隙型。肠液丢失碳酸氢根过多，阴离子间隙通常正常，需补液并治疗腹泻。

参考资料

[1] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国慢性肾脏病酸碱失衡诊治专家共识（2021年）. 中华肾脏病杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2022年版）. 2022.

[4] 中华医学会检验医学分会. 动脉血气分析临床应用专家共识. 中华检验医学杂志, 2020.