AG增高为什么是代谢性酸中毒

阴离子间隙增高提示代谢性酸中毒，是因为血浆中未被常规测定的酸性阴离子增多，这些酸根替代了碳酸氢根，使阴离子间隙扩大，同时碳酸氢根浓度下降，从而形成高阴离子间隙代谢性酸中毒。

阴离子间隙的基本计算原理

1、计算方式：阴离子间隙等于血清钠离子浓度减去氯离子浓度与碳酸氢根浓度之和，正常参考范围约为8至16毫摩尔每升。

2、生理基础：血浆中阳离子总量与阴离子总量保持电中性，钠离子占主要阳离子，氯离子与碳酸氢根占主要可测定阴离子，剩余未测定阴离子与未测定阳离子之差构成阴离子间隙。

3、核心逻辑：当体内酸性物质蓄积，碳酸氢根被消耗，若同时伴有未测定阴离子增多，阴离子间隙即升高。

导致阴离子间隙增高的常见酸性物质

1、乳酸：组织灌注不足或缺氧时，乳酸生成增多，每升高1毫摩尔每升乳酸，阴离子间隙约升高1毫摩尔每升。

2、酮体：糖尿病酮症酸中毒时，β羟丁酸与乙酰乙酸蓄积，消耗碳酸氢根并扩大阴离子间隙。

3、硫酸与磷酸：肾功能不全时，硫酸、磷酸等酸性代谢产物排出受阻，在体内蓄积。

4、外源性酸：水杨酸、甲醇代谢产生的甲酸、乙二醇代谢产生的草酸等，均可导致阴离子间隙增高。

为什么碳酸氢根下降而阴离子间隙升高

1、缓冲反应：酸性物质释放氢离子，氢离子与碳酸氢根结合生成碳酸，碳酸分解为二氧化碳和水，碳酸氢根被消耗。

2、电中性代偿：碳酸氢根下降后，为维持电中性，氯离子或未测定阴离子相应变化。若未测定阴离子增多，则阴离子间隙增大。

3、临床判断：碳酸氢根降低同时阴离子间隙大于16毫摩尔每升，提示高阴离子间隙代谢性酸中毒。

据《中华内科杂志》2021年发布的《代谢性酸中毒诊断与治疗中国专家共识》，阴离子间隙增高型代谢性酸中毒占住院患者代谢性酸中毒的约百分之六十，其中乳酸酸中毒最为常见。该共识指出，阴离子间隙每升高5毫摩尔每升，提示未测定阴离子浓度显著增加，需积极寻找病因。

临床处理原则

1、明确病因：根据病史、血气分析、电解质、乳酸、酮体、肾功能等检查判断酸性物质来源。

2、纠正缺氧：改善组织灌注，纠正休克与低氧血症，减少乳酸生成。

3、特殊解毒：甲醇或乙二醇中毒需及时清除毒物，必要时进行血液净化。

4、监测指标：动态复查阴离子间隙、碳酸氢根、乳酸及电解质，评估治疗效果。

需要警惕的情况

阴离子间隙正常值受白蛋白浓度影响，低白蛋白血症时阴离子间隙可能被低估，需进行校正。若阴离子间隙增高但碳酸氢根尚在正常范围，可能处于早期代偿阶段，仍需结合临床判断。

阴离子间隙增高反映体内未测定酸性阴离子蓄积，碳酸氢根被消耗，从而形成高阴离子间隙代谢性酸中毒。临床需结合病因、血气及电解质综合判断，及时纠正原发疾病。

常见问题

是。阴离子间隙增高通常提示高阴离子间隙代谢性酸中毒，但需结合碳酸氢根下降及血气分析结果综合判断，单次增高需排除实验室误差。

否。高氯性代谢性酸中毒时阴离子间隙可正常，需结合碳酸氢根下降、氯离子升高及血气分析综合判断。

乳酸属于未测定阴离子，蓄积后消耗碳酸氢根，使未测定阴离子与未测定阳离子差值增大，阴离子间隙随之升高。

酮体β羟丁酸与乙酰乙酸属于未测定酸性阴离子，蓄积后消耗碳酸氢根，导致阴离子间隙增高，形成高阴离子间隙代谢性酸中毒。

低白蛋白血症可使阴离子间隙假性降低，需按校正公式调整，避免低估高阴离子间隙代谢性酸中毒。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 代谢性酸中毒诊断与治疗中国专家共识. 中华内科杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐永健. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 王吉耀. 内科学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2015.

[4] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南. 中华内科杂志, 2015.