代谢性酸中毒的原因有哪些

代谢性酸中毒是由体内酸性物质生成增多、肾脏排酸能力下降或碳酸氢根丢失过多引起的一组酸碱平衡紊乱，其根本环节是血浆碳酸氢根浓度原发性降低。临床识别病因需从阴离子间隙是否升高入手分类判断。

依据阴离子间隙分类的病因框架

1、阴离子间隙升高型：该型特征是血浆碳酸氢根下降同时伴随未测定阴离子蓄积。常见原因包括糖尿病酮症酸中毒、乳酸酸中毒、慢性肾功能不全晚期、水杨酸中毒及甲醇或乙二醇中毒。以乳酸酸中毒为例，脓毒症休克患者组织灌注不足时乳酸生成可超过每分钟20毫摩尔，远超肝脏代谢清除能力。

2、阴离子间隙正常型：该型源于碳酸氢根直接丢失或肾脏排酸障碍，氯离子代偿性升高。常见原因包括重度腹泻、回肠造口术后肠液丢失、肾小管酸中毒、大量生理盐水输注后稀释性酸中毒，以及碳酸酐酶抑制剂使用。

3、混合型：危重症患者可同时存在高阴离子间隙与正常阴离子间隙两种机制。例如感染性休克合并腹泻时，乳酸蓄积与肠道碳酸氢根丢失并存，此时阴离子间隙可能因低白蛋白血症而被低估，需计算校正阴离子间隙。

关键病因的量化与机制

• 酮症酸中毒：1型糖尿病患者胰岛素绝对缺乏时，脂肪分解加速，β-羟丁酸和乙酰乙酸生成速率可达正常空腹状态的数十倍。血糖超过13.9毫摩尔每升且血酮体阳性时需高度警惕。
• 乳酸酸中毒：血乳酸超过5毫摩尔每升即为重度。2021年《中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》指出，脓毒症患者血乳酸持续高于2毫摩尔每升与病死率升高相关。
• 肾功能不全：肾小球滤过率降至每分钟20毫升以下时，肾脏每日排酸能力显著下降，硫酸、磷酸等固定酸蓄积。慢性肾脏病4期患者代谢性酸中毒发生率约为30%至40%。
• 腹泻与肠液丢失：小肠液碳酸氢根浓度约为30至50毫摩尔每升，大量腹泻时每日碳酸氢根丢失可达数百毫摩尔。回肠造口患者术后早期酸中毒发生率较高。
• 肾小管酸中毒：远端型因集合管氢离子分泌障碍，尿液无法酸化至pH 5.5以下；近端型因碳酸氢根重吸收阈值降低，碳酸氢根大量漏出。

临床评估要点

动脉血气分析是核心检查，需同步测定电解质以计算阴离子间隙。阴离子间隙参考范围为8至16毫摩尔每升。若阴离子间隙升高，进一步检测血乳酸、血酮体、肌酐及渗透压间隙；若阴离子间隙正常，检测尿阴离子间隙有助于区分肾性与肾外碳酸氢根丢失。尿阴离子间隙为负值提示肾外丢失，正值提示肾小管酸中毒。

代谢性酸中毒病因判断依赖阴离子间隙分类，升高型多源于乳酸、酮体或毒素蓄积，正常型多源于碳酸氢根经肠道或肾脏丢失，混合型在危重症中并不少见，需结合血气、电解质及尿阴离子间隙综合判断。

常见问题

是乳酸酸中毒和酮症酸中毒。二者均导致阴离子间隙升高，分别见于组织灌注不足与胰岛素缺乏状态，需通过血乳酸和血酮体检测鉴别。

会。小肠液富含碳酸氢根，大量腹泻时碳酸氢根经肠道丢失，导致阴离子间隙正常型代谢性酸中毒，血氯代偿性升高。

是。肾脏负责排泄硫酸、磷酸等固定酸并重吸收碳酸氢根，肾小球滤过率降至每分钟20毫升以下时排酸能力下降，酸性物质蓄积。

否。阴离子间隙正常型代谢性酸中毒由碳酸氢根直接丢失引起，如腹泻或肾小管酸中毒，此时阴离子间隙可在正常范围。

检测尿阴离子间隙。负值提示肾外碳酸氢根丢失如腹泻，正值提示肾小管酸中毒，因肾脏排铵能力下降。

参考资料

[1] 中华医学会急诊医学分会. 中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识. 中华急诊医学杂志, 2021.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 万学红, 卢雪峰. 诊断学. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 慢性肾脏病筛查诊断及防治指南. 2020.