结肠癌肠系膜下动脉根该如何处理

结肠癌根治术中，肠系膜下动脉根部处理的核心原则是：在保证淋巴结清扫彻底性的前提下，根据肿瘤位置、血管解剖及吻合口血供情况，个体化选择高位结扎或低位结扎，两者在肿瘤学安全性上并无本质差异。

解剖与淋巴引流基础

肠系膜下动脉根部周围分布着第253组淋巴结，该组淋巴结是乙状结肠癌和直肠上段癌淋巴回流的重要途经。日本《大肠癌处理规约》 第9版明确指出，进展期乙状结肠癌和直肠癌根治术中，第253组淋巴结清扫属于D3清扫范围。肠系膜下动脉从腹主动脉发出后，通常下行约3至5厘米后分出左结肠动脉与乙状结肠动脉，这一解剖特征是术式选择的关键依据。

两种处理方式的选择依据

1、高位结扎：在肠系膜下动脉从腹主动脉发出处离断，同时清扫第253组淋巴结。适用于进展期乙状结肠癌、直肠上段癌，以及术前影像学提示第253组淋巴结可疑转移的病例。该方式可获取更充分的淋巴结清扫标本，有助于准确分期。

2、低位结扎：在左结肠动脉分出点远端离断肠系膜下动脉，保留左结肠动脉。适用于早期肿瘤、高龄或合并动脉粥样硬化等血管条件较差的患者。该方式有利于保障吻合口近端血供。

3、保留左结肠动脉的争议：部分研究认为保留左结肠动脉可降低吻合口漏发生率。一项纳入2020年之前多项随机对照试验的荟萃分析显示，保留左结肠动脉组吻合口漏发生率约为3.8%，高位结扎组约为6.2%，但两组差异在部分亚组分析中未达统计学显著性。该结论仍需结合具体患者条件判断。

操作要点与循证依据

中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南（2023年版） 推荐：对于乙状结肠癌和直肠癌，行D3根治术时应清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。手术操作中，需在肠系膜下动脉根部骨骼化裸化血管，清晰辨认左结肠动脉、乙状结肠动脉分支及肠系膜下静脉走行，避免损伤肠系膜下神经丛。

一项基于中国人群的多中心回顾性研究（2019年，纳入超过2000例患者） 结果显示，高位结扎组与低位结扎组在5年无病生存率方面分别为78.4%与76.9%，局部复发率分别为5.1%与5.6%，差异均无统计学意义。该数据提示，两种术式在肿瘤学结局方面具有可比性。

决策流程参考

• 第一步：术前通过增强CT或磁共振血管成像评估肠系膜下动脉分支类型及第253组淋巴结状态。
• 第二步：术中探查确认肿瘤位置、分期及血管解剖变异。
• 第三步：进展期肿瘤、淋巴结可疑阳性者，优先选择高位结扎并行第253组淋巴结清扫。
• 第四步：早期肿瘤、血管条件不佳或需保障吻合口血供者，可考虑低位结扎，但需确保第253组淋巴结清扫的完整性。

肠系膜下动脉根部处理需综合肿瘤分期、血管解剖及患者全身状况决定，高位结扎与低位结扎在肿瘤学疗效上相当，关键在于第253组淋巴结的规范清扫与吻合口血供的充分保障。

常见问题

否。高位结扎与低位结扎在肿瘤学疗效上无本质差异，需根据肿瘤分期、血管解剖及吻合口血供个体化选择，进展期肿瘤更倾向高位结扎。

包括第253组淋巴结，即肠系膜下动脉根部周围淋巴结。日本大肠癌处理规约第9版将其列为进展期乙状结肠癌和直肠癌D3清扫范围。

部分研究显示保留左结肠动脉组吻合口漏发生率较低，但差异在部分分析中未达统计学显著性，需结合患者血管条件与吻合口张力综合判断。

术前需通过增强CT或磁共振血管成像评估肠系膜下动脉分支类型、左结肠动脉走行及第253组淋巴结状态，以辅助制定手术方案。

参考资料

[1] 日本大肠癌研究会. 大肠癌处理规约（第9版）. 金原出版株式会社， 2018.

[2] 中国临床肿瘤学会. 结直肠癌诊疗指南（2023年版）. 人民卫生出版社， 2023.

[3] 中华医学会外科学分会结直肠外科学组. 中国结直肠癌手术规范（2020版）. 中华胃肠外科杂志， 2020.

[4] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗规范（2022年版）. 2022.