甲亢诊断的3个要点需掌握

甲状腺功能亢进症的诊断需同时满足三项核心要点：血清促甲状腺激素降低、游离甲状腺素或游离三碘甲状腺原氨酸升高，以及存在支持甲状腺功能亢进的临床或免疫学证据。

诊断要点分解

1、血清促甲状腺激素降低：促甲状腺激素由垂体分泌，对甲状腺激素水平变化极为敏感。甲状腺功能亢进时，甲状腺激素水平升高，通过负反馈机制抑制垂体分泌促甲状腺激素，导致血清促甲状腺激素水平低于正常参考范围下限。此项指标是筛查甲状腺功能异常最敏感的单一指标，但需注意，中枢性甲状腺功能亢进或促甲状腺激素分泌瘤等罕见情况下促甲状腺激素可不降低甚至升高。

2、游离甲状腺素或游离三碘甲状腺原氨酸升高：游离甲状腺激素是发挥生理活性的部分，不受甲状腺结合球蛋白浓度变化影响。游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸至少一项高于正常参考范围上限，方可从生化层面确认甲状腺激素合成与分泌增多。三碘甲状腺原氨酸型甲状腺功能亢进仅游离三碘甲状腺原氨酸升高，游离甲状腺素可正常，因此仅检测游离甲状腺素可能漏诊。

3、支持甲状腺功能亢进的临床或免疫学证据：临床方面包括怕热、多汗、心悸、体重下降、手抖、大便次数增多等表现；免疫学方面以促甲状腺激素受体抗体最具特异性，阳性结果支持格雷夫斯病的诊断。甲状腺摄碘率增高或甲状腺核素显像显示摄取功能增强，也可作为辅助证据。甲状腺超声显示弥漫性肿大伴血流信号丰富，对格雷夫斯病有提示意义。

据中华医学会内分泌学分会发布的《甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南（2022年）》，甲状腺功能亢进的诊断应基于血清促甲状腺激素降低、游离甲状腺激素升高及病因学证据的综合判断。该指南指出，促甲状腺激素受体抗体检测对格雷夫斯病的诊断灵敏度约为95%至99%，特异度约为95%以上。另据中国医科大学附属第一医院内分泌科2021年发表的一项纳入1246例甲状腺毒症患者的横断面研究，促甲状腺激素受体抗体阳性者中格雷夫斯病占比为96.3%，而该抗体阴性者中亚急性甲状腺炎占比为78.5%。

鉴别与注意事项

• 破坏性甲状腺毒症如亚急性甲状腺炎，甲状腺激素升高系滤泡破坏后释放入血所致，甲状腺摄碘率降低，与甲状腺功能亢进症合成增多机制不同，处理原则亦不同。
• 妊娠期甲状腺功能指标参考范围与非妊娠期不同，需采用妊娠期特异性参考范围进行判断。
• 胺碘酮等含碘药物可导致甲状腺功能异常，诊断时需详细询问用药史。
• 甲状腺功能亢进症确诊后，需进一步明确病因，格雷夫斯病、毒性多结节性甲状腺肿、自主功能性甲状腺腺瘤的处理策略存在差异。

甲状腺功能亢进的诊断依赖促甲状腺激素降低、游离甲状腺激素升高及临床或免疫学证据三方面综合判断，确诊后需明确病因以指导后续管理方向。

常见问题

否。该抗体对格雷夫斯病诊断有较高特异性，但甲状腺功能亢进诊断本身依赖促甲状腺激素降低和游离甲状腺激素升高，抗体检测主要用于病因鉴别，并非所有患者均需检测。

能。此种情况称为三碘甲状腺原氨酸型甲状腺功能亢进，仅游离三碘甲状腺原氨酸升高而游离甲状腺素正常，仍符合甲状腺功能亢进的生化诊断标准，需结合临床判断。

否。亚急性甲状腺炎所致甲状腺毒症系甲状腺滤泡破坏后激素释放入血，甲状腺摄碘率降低，与甲状腺功能亢进症的激素合成增多机制不同，不属于甲状腺功能亢进症。

否。妊娠期甲状腺激素结合球蛋白升高及人绒毛膜促性腺激素对促甲状腺激素的抑制效应，使普通参考范围不适用，需采用妊娠期特异性参考范围进行判断。

参考资料

[1] 中华医学会内分泌学分会. 甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南（2022年）. 中华内分泌代谢杂志, 2022.

[2] 中国医科大学附属第一医院内分泌科. 促甲状腺激素受体抗体在甲状腺毒症病因鉴别中的价值：一项1246例横断面研究. 中华内分泌代谢杂志, 2021.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学（第9版）. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 甲状腺功能亢进症诊疗规范（2021年版）. 2021.