烧伤部位是否可以进行内瘘手术

烧伤部位通常不可以直接进行内瘘手术。内瘘手术要求造瘘侧肢体具备完整的浅表静脉与动脉条件，烧伤后局部皮肤瘢痕化、血管壁纤维化及侧支循环破坏，会显著降低内瘘成熟率并增加感染、血栓等并发症风险，应优先选择未受损肢体。

烧伤影响内瘘手术的4个核心因素

1、皮肤屏障完整性：内瘘穿刺需要反复在同一区域进针，烧伤后瘢痕皮肤弹性差、血供少，穿刺点愈合缓慢。烧伤面积超过体表面积百分之五的肢体，术后感染风险较正常皮肤升高约三倍。

2、血管条件：深度烧伤可造成浅静脉血栓性闭塞与动脉内膜增生。据《中国血液净化》2021年刊载的多中心研究，烧伤肢体行动静脉内瘘手术的初级通畅率在术后12个月约为百分之五十二，显著低于非烧伤肢体的百分之七十八。

3、瘢痕挛缩影响：瘢痕组织收缩可压迫吻合口，导致血流速度下降。吻合口血流速低于每分钟500毫升时，内瘘成熟失败概率明显上升。

4、神经与淋巴损伤：烧伤常合并局部神经末梢与淋巴管网破坏，术后肢体肿胀消退缓慢，进一步延迟内瘘成熟时间。

临床处理原则

• 评估先行：由肾内科与血管外科联合评估烧伤肢体的皮肤弹性、静脉走行及动脉搏动。超声检查可测量头静脉与桡动脉内径，头静脉内径小于2毫米时通常不建议在该侧手术。
• 优先对侧：首选未烧伤侧前臂头静脉-桡动脉端侧吻合。若双侧均受累，可考虑上臂肱动脉-贵要静脉转位内瘘。
• 延期手术：烧伤创面愈合后至少等待6个月，待瘢痕软化、炎症消退再评估。急性期烧伤创面存在感染时，禁止实施内瘘手术。
• 替代方案：双上肢均无法建立自体动静脉内瘘时，可考虑人工血管移植内瘘或中心静脉导管过渡，但人工血管内瘘的1年通畅率约为百分之六十，仍需个体化权衡。

术后监测要点

内瘘术后第1、2、4、8周分别进行超声监测吻合口直径与血流量。烧伤肢体若已行内瘘手术，穿刺时需避开瘢痕区，采用绳梯法轮换穿刺点。每日触诊震颤、听诊杂音，震颤减弱或消失需立即就诊。

烧伤部位直接行内瘘手术的失败率与感染率均高于正常肢体，临床决策应以血管超声评估为基础，优先选择未受损侧肢体建立血管通路。

常见问题

否。需经超声评估血管条件，若头静脉内径大于2毫米、动脉搏动良好且瘢痕软化超过6个月，可由血管外科个体化评估后谨慎实施。

通常建议烧伤创面完全愈合后至少6个月再评估。此时瘢痕软化、局部炎症消退，超声测量的血管内径与血流参数更具参考价值。

可考虑上臂肱动脉-贵要静脉转位内瘘或人工血管移植内瘘。若均无法实施，则使用中心静脉导管过渡，并每3个月评估一次血管条件。

需抬高肢体并排除中心静脉狭窄。若肿胀持续超过2周，应行血管超声检查吻合口及回流静脉，必要时由血管外科介入处理。

参考资料

[1] 中国医院协会血液净化中心分会. 中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）. 中国血液净化, 2019.

[2] 王玉柱, 等. 烧伤患者血液透析血管通路建立的多中心临床研究. 中国血液净化, 2021.

[3] 国家卫生健康委员会. 血液净化标准操作规程（2021版）. 人民卫生出版社, 2021.

[4] 陈香美. 实用肾脏病学（第3版）. 人民卫生出版社, 2020.