宫颈癌的癌前病变

宫颈癌的癌前病变是指宫颈上皮内出现异型增生但尚未突破基底膜的病变阶段，医学上称为宫颈上皮内病变。该阶段通常无明显症状，通过规范筛查可被发现，及时处理后多数可阻断其向宫颈浸润癌进展。

宫颈癌的癌前病变的基本特征

1、病变本质：宫颈上皮内病变是宫颈鳞状上皮或腺上皮出现异型细胞，细胞排列紊乱、核增大深染，但异型细胞局限于上皮层内，未穿透基底膜侵入间质。

2、分类方式：依据细胞异型程度和受累上皮厚度，分为低级别鳞状上皮内病变和高级别鳞状上皮内病变。低级别者自然逆转概率较高，高级别者进展风险明显增加。

3、致病因素：持续感染高危型人乳头瘤病毒是宫颈上皮内病变及宫颈癌发生的必要条件。其他协同因素包括免疫抑制状态、多产、长期口服避孕药、吸烟等。

4、转归差异：低级别鳞状上皮内病变约60%可在1至2年内自行消退，约10%进展为高级别病变；高级别鳞状上皮内病变若不干预，约30%至50%可在10年内进展为宫颈浸润癌。该数据来源于世界卫生组织2021年发布的宫颈癌前病变管理指南。

筛查与诊断路径

1、筛查起始年龄：一般风险人群建议从25岁开始筛查，采用高危型人乳头瘤病毒检测联合宫颈细胞学检查，或单独高危型人乳头瘤病毒检测作为初筛。

2、筛查间隔：25至29岁人群推荐每3年进行一次细胞学检查；30至64岁人群推荐每5年进行一次高危型人乳头瘤病毒检测联合细胞学检查，或每3年进行一次细胞学检查。

3、阴道镜指征：初筛结果异常者需转诊阴道镜，在醋酸和碘染色下观察宫颈上皮形态，对可疑区域进行定位活检。

4、病理确诊：宫颈活检组织经苏木精-伊红染色后由病理科医师判读，明确低级别或高级别鳞状上皮内病变，必要时行免疫组化染色辅助诊断。

处理原则与随访

1、低级别病变处理：对于细胞学结果为低级别鳞状上皮内病变且阴道镜下未见高级别改变者，可选择随访观察，12个月后复查高危型人乳头瘤病毒检测及细胞学检查。

2、高级别病变处理：确诊高级别鳞状上皮内病变者，推荐行宫颈环形电切术或冷刀锥切术，切除病灶并送病理检查，以排除隐匿性浸润癌。

3、术后随访：宫颈锥切术后6个月复查高危型人乳头瘤病毒检测及细胞学检查，此后每6至12个月复查一次，持续至少5年。若连续3次结果阴性，可延长至每3年一次。

4、妊娠期管理：妊娠期发现的宫颈上皮内病变，除高度怀疑浸润癌外，一般推迟至产后6至8周重新评估，期间每8至12周进行一次阴道镜随访。

预防措施

1、疫苗接种：接种人乳头瘤病毒疫苗可显著降低高危型人乳头瘤病毒感染率。世界卫生组织2020年立场文件指出，9至14岁未发生性行为的女孩是首要接种人群。

2、屏障防护：正确使用避孕套可降低人乳头瘤病毒传播风险，但不能完全覆盖所有感染区域。

3、定期筛查：即使接种过疫苗，仍须按年龄和风险分层进行规律筛查，因疫苗未覆盖全部致癌型别。

4、生活方式：戒烟、控制多产、避免长期口服避孕药，有助于降低持续感染及病变进展风险。

宫颈上皮内病变属于可筛查、可干预的癌前阶段，规范筛查与及时处理是阻断宫颈浸润癌的核心环节。定期参加宫颈癌筛查，发现异常后遵医嘱完成阴道镜及活检，确诊高级别病变者应接受规范切除治疗并坚持长期随访。

常见问题

否。宫颈上皮内病变通常无任何自觉症状，部分可出现接触性出血或分泌物增多，但多数需通过筛查发现，不能依赖症状判断。

否。低级别鳞状上皮内病变多数可自行消退，高级别鳞状上皮内病变经规范处理后进展风险大幅降低，仅少数未干预者可能进展为浸润癌。

是。疫苗未覆盖全部致癌型别，接种后仍须按年龄和风险分层定期筛查，以发现疫苗未覆盖型别引起的病变。

宫颈锥切术后6个月首次复查，此后每6至12个月复查一次，持续至少5年；连续3次阴性者可延长至每3年一次。

否。除高度怀疑浸润癌外，妊娠期一般推迟至产后6至8周重新评估，期间每8至12周进行一次阴道镜随访。

参考资料

[1] 世界卫生组织. 宫颈癌前病变筛查和管理指南. 2021.

[2] 世界卫生组织. 人乳头瘤病毒疫苗立场文件. 2020.

[3] 中华医学会妇科肿瘤学分会. 宫颈上皮内病变诊治专家共识. 人民卫生出版社.

[4] 国家卫生健康委员会. 宫颈癌筛查工作方案. 2022.

[5] 谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学. 第9版. 人民卫生出版社.