乙状结肠肿瘤切除术的手术记录是什么样的

乙状结肠肿瘤切除术的手术记录是记录手术全过程的法律与医疗文书，核心包含术前诊断、手术名称、麻醉方式、术中所见、操作步骤、标本处理及术中出血与输液等关键信息，由主刀医师术后即时书写并签名。

手术记录的基本构成

1、术前与术中诊断：记录入院诊断与术后诊断，两者可能因术中探查所见而调整，例如术前诊断为乙状结肠肿瘤，术中探查后补充具体分期或侵犯范围。

2、手术名称与术式：写明“乙状结肠肿瘤切除术”，并注明具体术式，如腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术或开腹乙状结肠切除术，不同术式对应不同操作路径。

3、麻醉与体位：记录麻醉方式，如全身麻醉或椎管内麻醉，以及患者体位，通常为截石位或仰卧分腿位，便于术中操作与器械使用。

4、手术人员与时间：列明主刀、助手、器械护士、巡回护士姓名，记录手术开始与结束时间，精确到分钟。

术中所见与操作步骤

1、探查所见：描述肿瘤位置、大小、形态、是否突破浆膜、周围淋巴结情况，以及肝脏、腹膜等有无转移灶，为分期提供依据。

2、血管处理：于肠系膜下动脉根部或分支处离断血管，清扫周围淋巴结，此步骤直接影响肿瘤根治效果。

3、肠段切除：游离乙状结肠及部分降结肠，距肿瘤上下缘各约5至10厘米处离断肠管，确保切缘阴性。

4、吻合重建：将降结肠与直肠或剩余乙状结肠行端端吻合，常用吻合器完成，检查吻合口有无张力、血供及渗漏。

5、关腹与引流：放置腹腔引流管，逐层关闭腹壁，记录引流管位置与数量。

关键数据与证据

腹腔镜手术与开腹手术在乙状结肠肿瘤切除中均有应用。据《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》，结直肠癌根治术应遵循全直肠系膜切除或完整结肠系膜切除原则，淋巴结清扫数目应不少于12枚，以保证病理分期准确性。手术记录中需体现淋巴结清扫范围与数量。术中出血量通常记录为毫升数，输血情况需注明血型、成分及数量。

术后处理与记录要求

手术记录需在术后24小时内完成，由主刀医师审核签名。记录中应包含术中并发症及处理，如出血、邻近器官损伤等。术后诊断、标本去向（如送病理科）及术中用药（如抗生素）均需载明。据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》，手术记录属于住院病历的重要组成部分，缺失或涂改将影响医疗质量评价与法律效力。

手术记录是乙状结肠肿瘤切除术的完整操作档案，涵盖诊断、术式、探查、切除、吻合及标本处理等环节，需由主刀医师及时准确书写并签名。

常见问题

必须包含术前诊断、手术名称、麻醉方式、术中所见、操作步骤、标本处理、出血量及术者签名，缺一不可。

由主刀医师术后24小时内书写并签名，特殊情况可由第一助手代写，但须主刀审核确认。

有，根治术应清扫不少于12枚淋巴结，以确保病理分期准确，这一要求写入手术记录。

可以，但需按规范划改并签名注明日期，不得涂改或刮擦，以保持法律效力。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）. 中华外科杂志, 2023.

[2] 国家卫生健康委员会. 病历书写基本规范. 2010.

[3] 中华医学会外科学分会. 结直肠癌手术操作指南. 中国实用外科杂志, 2022.