肺腺癌的免疫疗法属于几线治疗

肺腺癌的免疫疗法并非固定属于某一线治疗，其定位取决于肿瘤分期、驱动基因突变状态及既往治疗史。驱动基因阴性晚期肺腺癌，免疫治疗可作一线；靶向耐药后，可作二线及后线。

决定免疫疗法线数的3个核心因素

1、驱动基因状态：驱动基因阴性且无免疫治疗禁忌的晚期肺腺癌，免疫单药或免疫联合化疗可作一线治疗。存在表皮生长因子受体突变或间变性淋巴瘤激酶融合等驱动基因阳性者，一线优先选择相应靶向药物，免疫治疗通常不单独用于一线。

2、肿瘤分期：早期肺腺癌以手术切除为主，免疫治疗主要用于新辅助或辅助治疗场景，此时不按晚期一线、二线划分。局部晚期不可手术者，同步放化疗后免疫巩固治疗属于特定治疗阶段。晚期转移性肺腺癌才按一线、二线、后线进行划分。

3、既往治疗史：未接受过系统抗肿瘤治疗的晚期肺腺癌，免疫治疗可作一线。接受过含铂化疗后进展且驱动基因阴性者，免疫单药可作二线。一线已使用免疫治疗者，疾病进展后继续免疫治疗或换用其他免疫方案属于后线范畴，需个体化评估。

免疫疗法在不同线数中的证据基础

• 一线治疗：帕博利珠单抗单药用于程序性死亡配体1表达阳性且驱动基因阴性的晚期肺腺癌，在KEYNOTE-024研究中显示总生存期优于含铂化疗。该研究结果推动免疫单药成为此类人群的一线选择。
• 二线及后线：纳武利尤单抗用于含铂化疗后进展的晚期非小细胞肺癌，在CheckMate 017和CheckMate 057研究中证实生存获益。肺腺癌属于非小细胞肺癌主要亚型，该证据适用于肺腺癌二线治疗。
• 辅助治疗：阿替利珠单抗用于完全切除术后程序性死亡配体1表达阳性的早期非小细胞肺癌辅助治疗，在IMpower010研究中显示无病生存期获益。该场景不按晚期一线、二线划分。

中国临床肿瘤学会发布的《非小细胞肺癌诊疗指南》指出，免疫检查点抑制剂在驱动基因阴性晚期肺腺癌的一线、二线及后线均有相应推荐，具体线数需结合程序性死亡配体1表达水平、体能状态及器官功能综合判断。

需要区分的情况

• 驱动基因阳性肺腺癌：一线以靶向治疗为主，免疫治疗不作为常规一线选择，靶向耐药后是否使用免疫治疗需依据具体突变类型和临床研究证据决定。
• 免疫联合方案：免疫联合化疗、免疫联合抗血管生成药物等方案可用于一线，其线数归属仍为一线，不因联合用药而改变。
• 围手术期免疫治疗：新辅助或辅助免疫治疗属于特定治疗阶段，与晚期一线、二线概念不同，不应混用。

肺腺癌免疫治疗的线数由驱动基因状态、分期和既往治疗共同决定。驱动基因阴性晚期患者可在一线使用，经治患者可在二线及后线使用，驱动基因阳性者一线通常不优先选择免疫治疗。

常见问题

是。驱动基因阴性且无禁忌的晚期肺腺癌，免疫单药或免疫联合化疗可作一线治疗，但需结合程序性死亡配体1表达水平评估。

是，但一线通常不优先选择。存在表皮生长因子受体突变或间变性淋巴瘤激酶融合时，一线以靶向治疗为主，耐药后是否使用免疫治疗需个体化评估。

需既往接受过含铂化疗且疾病进展，驱动基因阴性，体能状态允许，方可考虑免疫单药作为二线治疗。

早期肺腺癌的免疫治疗用于新辅助或辅助阶段，不按晚期一线、二线划分，与晚期治疗线数概念不同。

是，但属于后线范畴。一线免疫治疗后进展，继续免疫治疗或换用其他方案需重新评估病情和体能状态，由专科医生决定。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 非小细胞肺癌诊疗指南. 人民卫生出版社.

[2] Reck M, et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2016.

[3] Borghaei H, et al. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2015.

[4] Felip E, et al. Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010). The Lancet, 2021.

[5] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗指南. 2022年版.