脑蛛网膜下腔出血怎么治疗

脑蛛网膜下腔出血的核心治疗原则是尽早明确出血原因并封闭责任病灶，同时防治再出血、脑血管痉挛和脑积水等并发症。动脉瘤性出血应在发病后尽早行动脉瘤夹闭或血管内介入栓塞，非动脉瘤性出血以病因治疗和对症支持为主。

1、病因治疗：动脉瘤是自发性脑蛛网膜下腔出血最常见的病因，约占全部病例的百分之八十五。确诊后应在发病七十二小时内完成动脉瘤夹闭术或血管内弹簧圈栓塞术，以降低再出血风险。动静脉畸形、烟雾病等血管结构异常需根据位置和大小选择手术切除、血管内栓塞或保守观察。中脑周围非动脉瘤性出血预后较好，通常以卧床休息和对症处理为主。

2、再出血防治：再出血多发生在发病后二十四至四十八小时内，病死率可达百分之五十以上。绝对卧床休息四至六周，避免用力排便、剧烈咳嗽和情绪激动。血压控制方面，病情稳定者收缩压维持在140毫米汞柱以下；血压波动明显或动脉瘤未处理期间，需在医生指导下将收缩压控制在120至140毫米汞柱之间。使用抗纤溶药物需权衡血栓风险，通常短期应用。

3、脑血管痉挛防治：脑血管痉挛多在发病后三至十四天达到高峰，是迟发性脑缺血的主要原因。推荐口服或静脉使用尼莫地平，持续二十一至二十八天。维持正常血容量，避免脱水。经颅多普勒超声每日或隔日监测大脑中动脉血流速度，出现痉挛迹象时采用诱导高血压、高血容量和血液稀释的联合方案，但需在动脉瘤已封闭的前提下进行。

4、脑积水处理：急性脑积水发生率约百分之二十至三十，表现为意识障碍加深。确诊后行脑室外引流，引流高度通常设定在侧脑室平面以上十至十五厘米。慢性脑积水在出血后二至六周出现，可行脑室腹腔分流术。引流期间需每日评估引流液颜色和量，预防颅内感染。

5、并发症与支持治疗：约百分之三十至四十的患者出现低钠血症，需区分抗利尿激素分泌异常综合征和脑耗盐综合征，前者限制液体，后者补充盐水。癫痫发作时使用抗癫痫药物。血糖控制在7.8至10.0毫摩尔每升。体温超过38.5摄氏度时给予物理降温或药物退热。康复期进行认知功能、运动功能和言语功能训练。

一项纳入三千余例患者的国际多中心研究显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病后七十二小时内行动脉瘤栓塞或夹闭，再出血风险从百分之二十以上降至百分之五以下（《柳叶刀神经病学》 ，2009年）。中国卒中学会发布的《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2023》指出，所有自发性蛛网膜下腔出血患者均应尽早完成脑血管影像学评估，明确是否存在动脉瘤。

脑蛛网膜下腔出血的治疗需围绕病因封闭、再出血预防、脑血管痉挛控制、脑积水处理和全身支持五个方面展开。发病后尽早完成动脉瘤处理是改善预后的关键环节，延迟治疗会明显增加再出血和死亡风险。病情稳定者按上述方案逐步推进；若出现意识恶化、新发神经功能缺损或剧烈头痛，需立即复查头颅CT并调整治疗策略。

常见问题

是。动脉瘤性出血需尽早行动脉瘤夹闭或血管内栓塞，非动脉瘤性出血以病因治疗和对症支持为主，具体方案由神经外科和介入科评估决定。

脑血管痉挛多在发病后三至十四天达到高峰，二至四周逐渐缓解。期间需每日监测血流速度，使用尼莫地平预防，维持正常血容量。

是。未处理动脉瘤再出血风险高，发病后二十四至四十八小时内最危险。及时封闭动脉瘤后，再出血风险可从百分之二十以上降至百分之五以下。

急性脑积水行脑室外引流，引流高度通常为侧脑室平面以上十至十五厘米。慢性脑积水在出血后二至六周出现，可行脑室腹腔分流术。

病情稳定者收缩压维持在140毫米汞柱以下；血压波动明显或动脉瘤未处理期间，需在医生指导下将收缩压控制在120至140毫米汞柱之间。

参考资料

[1] 中国卒中学会. 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2023.

[2] van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. The Lancet, 2007.

[3] 国家卫生健康委员会. 脑血管病防治指南（2023年版）. 人民卫生出版社, 2023.

[4] 中华医学会神经外科学分会. 颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2022）. 中华神经外科杂志, 2022.