如何通过造影检查确定心梗程度

冠状动脉造影是判断急性心肌梗死相关血管闭塞程度与心肌灌注状态的核心有创检查，通过造影可明确梗死相关动脉的血流分级、狭窄百分比及血栓负荷，从而评估心梗的严重程度。

造影评估心梗程度的4个关键维度

1、梗死相关动脉血流分级：采用心肌梗死溶栓治疗临床试验血流分级标准，0级为血管完全闭塞、无前向血流，1级为造影剂部分通过但无法充盈远端血管，2级为造影剂可充盈远端但充盈速度减慢，3级为血流完全正常。0至2级提示存在显著血流障碍，与心肌损伤范围及预后密切相关。

2、狭窄程度定量分析：造影可测量血管直径狭窄百分比，通常以相邻正常血管段为参照。狭窄小于50%一般不引起血流动力学障碍，50%至70%为临界病变，超过70%则显著影响心肌供血，超过90%接近次全闭塞。需要说明的是，狭窄百分比与心梗是否发生并不完全平行，斑块破裂合并血栓形成时，原狭窄程度可能仅为50%左右。

3、血栓负荷评估：造影可显示管腔内充盈缺损、造影剂滞留或血管呈截断征，提示血栓存在。血栓负荷重者，血管开通后可能出现无复流现象，即心外膜血管已开通但心肌水平灌注仍未恢复，此类情况提示心梗程度较重。

4、心肌灌注与侧支循环：通过心肌呈色分级可评估造影剂进入心肌微循环的均匀程度，0级为无心肌显影，3级为心肌均匀显影。同时观察侧支循环是否建立，侧支供血良好者心肌坏死范围相对局限。

造影之外的辅助判断

造影主要反映心外膜血管情况，对心肌微循环及梗死面积的判断需结合心电图、心肌肌钙蛋白峰值、心脏磁共振等。例如，肌钙蛋白峰值越高，提示坏死心肌越多；心脏磁共振可显示梗死透壁程度。根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，直接经皮冠状动脉介入治疗术中应同时评估血流分级与心肌灌注，以指导后续管理。

操作流程简述

• 经桡动脉或股动脉穿刺，置入导管至左右冠状动脉开口。
• 注射碘对比剂，多体位投照采集图像。
• 由两名有经验的心血管介入医师独立判读血流分级与狭窄程度。
• 记录血栓、夹层、痉挛等并发症信息。

数据参考

根据中国急性心肌梗死注册研究2013年至2017年数据，接受直接经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者中，术后心肌梗死溶栓治疗临床试验血流分级3级者约占90%，而术前仅为约20%。该数据来源于中国医学科学院阜外医院牵头的研究报告。

冠状动脉造影通过血流分级、狭窄定量、血栓负荷及心肌灌注四个维度综合判定心梗程度，单凭狭窄百分比不足以全面反映病情严重性。

常见问题

否。造影主要显示心外膜大血管，若为冠状动脉痉挛、微血管病变或血栓自溶，造影可表现正常，需结合心电图与心肌损伤标志物综合判断。

否。是否植入支架需结合缺血证据、血流储备分数及临床症状，稳定性冠心病患者若血流储备分数大于0.8，通常不推荐支架治疗。

0级指血管完全闭塞、远端无血流；3级指血流完全正常。0至2级提示存在显著血流障碍，与心肌损伤范围及预后相关。

否。造影可显示血栓、闭塞及侧支循环，但无法精确判断梗死时间，需结合症状发作时间、心电图演变及心肌标志物动态变化推断。

心肌呈色分级反映心肌微循环灌注水平，0级为无心肌显影，3级为均匀显影。分级越低，提示微循环障碍越重，心梗程度可能越严重。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志，2019，47（10）：766-783.

[2] 中国急性心肌梗死注册研究协作组. 中国急性心肌梗死注册研究2013-2017年报告. 中国循环杂志，2018，33（增刊）：1-8.

[3] 葛均波，徐永健，王辰. 内科学（第9版）. 北京：人民卫生出版社，2018.

[4] 国家卫生健康委员会. 冠状动脉粥样硬化性心脏病介入诊疗技术管理规范（2019年版）. 北京：国家卫生健康委员会，2019.