硬膜外出血和硬膜下出血怎么回事

硬膜外出血与硬膜下出血均为颅内出血类型，区别在于出血积聚的解剖层次不同：硬膜外出血位于颅骨与硬脑膜之间，硬膜下出血位于硬脑膜与蛛网膜之间，两者在病因、病程速度和影像学表现上存在明确差异。

解剖位置与出血来源

1、硬膜外出血：血液积聚于颅骨内板与硬脑膜之间。出血来源多为脑膜中动脉，该动脉走行于颞骨内面的动脉沟内，颞部骨折时易被撕裂。动脉性出血压力高，病程进展快。

2、硬膜下出血：血液积聚于硬脑膜与蛛网膜之间的硬膜下腔。出血来源多为桥静脉，即连接大脑皮质表面与静脉窦的细小静脉。静脉性出血压力低，病程相对缓慢，但慢性硬膜下出血可隐匿进展数周。

病因与临床特征

3、硬膜外出血：约百分之七十至八十与颅骨骨折相关。典型表现为头部外伤后短暂意识丧失，随后出现中间清醒期，继而意识再度恶化。瞳孔变化常为同侧瞳孔散大，提示脑疝形成。颅脑计算机断层扫描显示颅骨内板下梭形或双凸透镜形高密度影。

4、硬膜下出血：急性硬膜下出血多由严重脑挫裂伤伴皮质血管破裂所致，常无中间清醒期。慢性硬膜下出血多见于老年人、长期饮酒者及接受抗凝治疗者，轻微外伤甚至无明确外伤史即可发生。颅脑计算机断层扫描显示新月形或半月形高密度、等密度或低密度影，范围较广，可覆盖整个大脑半球表面。

流行病学数据

5、发病率与预后：据《中国颅脑创伤外科手术指南（2019年版）》引用的流行病学资料，颅脑创伤中硬膜外出血约占百分之二至三，硬膜下出血约占百分之十至二十。急性硬膜下出血病死率高于硬膜外出血，前者约为百分之四十至六十，后者在及时手术条件下约为百分之五至十。北京天坛医院神经外科2018年发表的一项单中心回顾性研究纳入四百余例颅脑创伤患者，结果显示硬膜外出血患者格拉斯哥预后评分良好率约为百分之八十五，硬膜下出血患者良好率约为百分之五十五。

诊断与处理原则

6、诊断方法：头颅计算机断层扫描是首选检查。硬膜外出血呈局限性双凸透镜形，不跨越颅缝；硬膜下出血呈新月形，可跨越颅缝但受大脑镰限制。

7、处理原则：硬膜外出血量大于三十毫升、厚度大于十五毫米或伴意识障碍加重者，需急诊开颅血肿清除。硬膜下出血量大于十毫米厚度或中线移位大于五毫米者，同样需手术干预。病情稳定、出血量小者可保守观察，但需密切监测意识、瞳孔及生命体征变化。

关键区别归纳

• 出血来源：硬膜外多为动脉，硬膜下多为静脉。
• 病程速度：硬膜外进展急骤，硬膜下可为急性、亚急性或慢性。
• 影像形态：硬膜外呈双凸透镜形，硬膜下呈新月形。
• 预后差异：硬膜外及时处理后恢复较好，硬膜下总体预后较差。

硬膜外出血与硬膜下出血的关键鉴别在于出血层次、来源血管及影像形态，前者多为动脉性、进展迅速、预后相对较好，后者多为静脉性、病程多样、总体预后较差。头部外伤后出现意识改变、头痛加剧或瞳孔不等大，需立即就医行头颅计算机断层扫描检查。

常见问题

否，不能简单比较。急性硬膜下出血病死率通常更高，但硬膜外出血若未及时处理也可迅速致命，两者均属急症。

是，尤其老年人、长期饮酒者或服用抗凝药物者，轻微外伤后数周内仍可能出现慢性硬膜下出血，需行头颅计算机断层扫描。

否，中间清醒期是典型表现但并非所有患者都会出现，部分患者伤后持续昏迷或无明显清醒期。

是，出血量小、意识清楚、无脑疝征象者可在严密监测下保守治疗，但需动态复查头颅计算机断层扫描。

多数及时手术者预后良好，但恢复程度取决于术前意识状态、是否合并脑挫裂伤及有无脑疝形成。

参考资料

[1] 中国医师协会神经外科医师分会. 中国颅脑创伤外科手术指南（2019年版）. 中华神经外科杂志, 2019.

[2] 赵继宗. 神经外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2019.

[3] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2015.

[4] 国家卫生健康委员会. 创伤性颅脑损伤诊疗规范（2018年版）. 2018.