急性呼吸窘迫综合征的治疗

急性呼吸窘迫综合征的治疗以病因去除与肺保护性通气为核心，中重度病例需俯卧位通气，保守液体管理贯穿全程，重症难治性低氧血症可考虑体外膜氧合，所有措施均应在重症监护单元内实施。

治疗要点

1、病因治疗：急性呼吸窘迫综合征是多种打击后的共同终点，控制感染、清除感染灶、纠正休克、处理创伤或胰腺炎等原发病因，是阻止肺损伤继续加重的前提。若病因持续存在，任何呼吸支持手段都难以逆转病情进展。

2、肺保护性通气：这是唯一被证实可降低病死率的通气策略。目标为小潮气量通气，按预测体重设定为每公斤6毫升，平台压控制在30厘米水柱以下，同时接受一定程度的高碳酸血症。研究显示，该策略可降低绝对病死率约9%。这一数据来自美国国立心肺血液研究所于2000年发表的急性呼吸窘迫综合征网络研究。

3、呼气末正压设定：需根据肺可复张性与氧合情况个体化滴定，避免过高导致肺过度膨胀，也避免过低引起肺泡反复塌陷。中重度病例通常需要较高的呼气末正压水平，并配合吸入氧浓度调整，维持目标氧饱和度。

4、俯卧位通气：对氧合指数低于150毫米汞柱的中重度病例，每日俯卧位通气时间建议不少于12小时。多项随机对照试验证实，该措施可显著降低中重度急性呼吸窘迫综合征病死率。操作需注意管路固定、压力性损伤防护与眼部保护。

5、液体管理：在血流动力学稳定且无组织灌注不足的前提下，采用保守液体策略，维持液体负平衡，可缩短机械通气时间与重症监护单元住院时间。液体复苏阶段与保守管理阶段的转换时机，需结合循环状态动态判断。

6、镇静与肌松：早期可给予深镇静以改善人机同步，病情需要时短期使用神经肌肉阻滞剂，有助于降低跨肺压与改善氧合。使用时间不宜过长，需每日评估停用可能。

7、体外膜氧合：对常规通气与俯卧位通气后仍存在难治性低氧血症或高碳酸血症的病例，可转诊至具备条件的中心评估体外膜氧合。英国一项于2018年发表的多中心随机对照试验显示，重症病例转诊至体外膜氧合中心未显著降低病死率，但该结论仅适用于研究纳入人群，不能外推至所有病例。

8、并发症防治：需警惕呼吸机相关肺损伤、呼吸机相关肺炎、深静脉血栓、应激性溃疡与重症监护单元获得性衰弱。早期康复与营养支持应纳入整体方案。

急性呼吸窘迫综合征的治疗依赖病因控制与肺保护性通气的协同，中重度病例需俯卧位通气与保守液体管理，难治性低氧血症可评估体外膜氧合。上述措施均需在重症监护单元内由多学科团队实施，病情稳定者每日评估通气参数与俯卧位耐受情况；调整治疗方案期间需增加氧合与循环监测频次。

常见问题

部分可以。轻中度病例经病因治疗与肺保护性通气后多数可逐步恢复，重度病例病死率仍较高，预后与病因、年龄及器官功能相关。

多数需要。氧合难以维持时需机械通气，轻症可先尝试无创通气，若病情进展仍需气管插管，具体由重症团队判断。

中重度病例每日不少于12小时。可分次完成，需在重症监护单元内由医护团队操作并监测管路与皮肤情况。

可能。部分存活者存在肺功能下降、肌无力与认知障碍，需长期随访与康复训练，程度因人而异。

参考资料

[1] 中华医学会重症医学分会. 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南

[2] 美国国立心肺血液研究所急性呼吸窘迫综合征网络研究. 小潮气量通气与病死率关系. 2000

[3] 英国重症监护随机对照试验. 体外膜氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征. 2018

[4] 中华医学会呼吸病学分会. 急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗相关专家共识

[5] 人民卫生出版社. 内科学（第9版）