急性肺栓塞的心电图表现

急性肺栓塞的心电图表现缺乏特异性，但窦性心动过速最常见，约40%至70%的患者出现。部分患者可见S1Q3T3征、右束支传导阻滞、V1至V3导联T波倒置等右心负荷增重表现，心电图正常不能排除急性肺栓塞。

常见心电图异常及其发生率

1、窦性心动过速：发生率约40%至70%，是急性肺栓塞最常见的心电图改变，心率通常超过100次每分钟，与缺氧、右心排血量下降及交感神经激活有关。

2、S1Q3T3征：即I导联S波加深、III导联出现Q波及T波倒置，发生率约15%至30%，提示急性右心室压力负荷增高，属于经典但并非特异的表现。

3、右束支传导阻滞：发生率约10%至25%，多为完全性或不完全性右束支传导阻滞，反映右心室扩张及传导系统受累。

4、V1至V3导联T波倒置：发生率约20%至40%，提示右心室心肌缺血或右心室负荷急性增加，常与病情较重相关。

5、房性心律失常：以心房颤动和心房扑动为主，发生率约5%至15%，多见于合并基础心脏疾病或血流动力学不稳定者。

6、电轴右偏：发生率约10%至20%，与右心室扩大及右心负荷增加有关。

证据与判读要点

一项发表于《中华心血管病杂志》2021年的多中心回顾性研究纳入急性肺栓塞患者，结果显示心电图异常者占88.6%，其中窦性心动过速占62.3%，S1Q3T3征占21.7%，右束支传导阻滞占17.4%。该研究同时指出，心电图完全正常者约占11.4%，因此心电图正常不能作为排除急性肺栓塞的依据。欧洲心脏病学会2019年急性肺栓塞诊断与管理指南明确指出，心电图检查可用于评估右心负荷及心律失常，但不可单独用于确诊或排除急性肺栓塞，确诊需结合D-二聚体、CT肺动脉造影等检查。

动态观察的价值

急性肺栓塞的心电图改变可随病情演变而动态变化。溶栓或抗凝治疗后，窦性心动过速可逐渐减慢，S1Q3T3征及右束支传导阻滞可部分或完全消退。病情加重时，可出现新发右束支传导阻滞、QRS波群增宽或窦性心动过缓，提示右心功能恶化。对于疑似急性肺栓塞者，建议在就诊时、治疗后6小时、24小时分别记录心电图，以捕捉动态改变。

鉴别与局限

心电图异常也可见于急性心肌梗死、慢性肺源性心脏病、气胸、心包炎等疾病。S1Q3T3征在慢性阻塞性肺疾病急性加重期亦可出现。因此，心电图仅作为辅助评估工具，不能替代影像学及实验室检查。临床怀疑急性肺栓塞时，应结合症状、体征、D-二聚体及CT肺动脉造影综合判断。

急性肺栓塞心电图以窦性心动过速最常见，S1Q3T3征、右束支传导阻滞及V1至V3导联T波倒置提示右心负荷增重，但心电图正常不能排除该病，需结合影像学与实验室检查确诊。

常见问题

否。约11.4%的急性肺栓塞患者心电图可完全正常，心电图正常不能排除急性肺栓塞，需结合D-二聚体及CT肺动脉造影综合判断。

否。S1Q3T3征发生率约15%至30%，也可见于慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性心肌梗死等，属于提示右心负荷增重的表现，并非急性肺栓塞特有。

窦性心动过速。发生率约40%至70%，心率通常超过100次每分钟，与缺氧、右心排血量下降及交感神经激活有关。

提示右心室扩张及传导系统受累，发生率约10%至25%，常与病情较重相关，需结合血流动力学状态评估。

部分患者可恢复。溶栓或抗凝治疗后，窦性心动过速可逐渐减慢，S1Q3T3征及右束支传导阻滞可部分或完全消退，但恢复程度因个体病情而异。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2021.

[2] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 中国医师协会心血管内科医师分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018.