2度二型房室传导阻滞是什么

2度二型房室传导阻滞是一种心房冲动部分不能下传至心室、且下传失败前无进行性传导延迟的心脏传导障碍，属于可能进展为完全性房室传导阻滞的高风险心律失常，常需评估是否需要植入心脏起搏器。

电生理特征与识别要点

• 传导比例固定：心房冲动按固定比例下传，如2:1、3:1或4:1，P波与QRS波群关系恒定，脱落前PR间期保持稳定。
• PR间期恒定：所有可下传心搏的PR间期相等，不出现逐搏延长，这是与2度一型房室传导阻滞的核心区别。
• QRS波群多增宽：阻滞部位多位于希氏束以下，QRS波群时限常超过0.12秒，提示传导系统病变范围较广。

病因与临床背景

• 器质性心脏病：冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎及心脏瓣膜病均可累及房室传导系统。
• 退行性改变：Lev病及Lenegre病导致传导系统纤维化，是老年人常见病因。
• 医源性因素：心脏手术、导管消融、部分抗心律失常药物可诱发或加重传导阻滞。
• 电解质与代谢异常：高钾血症、严重酸中毒可影响传导功能。

症状与风险

• 症状表现：轻者可无症状，重者出现头晕、乏力、黑矇、晕厥，甚至阿-斯综合征发作。
• 进展风险：2度二型房室传导阻滞可突然进展为3度房室传导阻滞，导致心室率显著下降。
• 血流动力学后果：心室率过慢时心排血量下降，可诱发低血压、心绞痛及心力衰竭。

诊断与评估

• 心电图：是诊断基础，需记录到典型2:1或更高比例下传且PR间期恒定的图形。
• 动态心电图：适用于间歇性阻滞，可捕捉症状与心律失常的对应关系。
• 电生理检查：希氏束电图可定位阻滞部位，希氏束以下阻滞者进展风险更高。
• 病因筛查：心肌损伤标志物、超声心动图、冠状动脉评估有助于明确基础疾病。

处理原则

• 有症状者：出现晕厥、黑矇或心力衰竭相关症状，通常需评估植入永久心脏起搏器。
• 无症状者：需结合阻滞部位、QRS波群宽度及基础心脏病综合判断，希氏束以下阻滞者仍需密切随访。
• 可逆因素：药物或电解质紊乱所致者，纠正诱因后部分传导可恢复。
• 定期随访：未植入起搏器者需定期复查心电图及动态心电图，监测阻滞进展。

根据《2021 ESC心脏起搏与心脏再同步治疗指南》，2度二型房室传导阻滞无论有无症状，均属于起搏器植入的推荐适应证之一。中国心脏起搏与心电生理学会相关专家共识亦指出，希氏束以下阻滞者进展为完全性房室传导阻滞的概率较高。一项纳入约200例房室传导阻滞患者的队列研究显示，2度二型房室传导阻滞患者5年内进展为3度房室传导阻滞的比例约为30%至50%，具体数值因基础心脏病和阻滞部位而异。

2度二型房室传导阻滞的本质是传导系统存在明确病变，具有进展为完全性房室传导阻滞的风险，需结合症状、阻滞部位及基础心脏病综合评估，必要时植入心脏起搏器。

常见问题

否。该型阻滞多由器质性病变引起，自行恢复可能性低，少数由药物或电解质紊乱所致者纠正诱因后可能改善。

否。无症状且阻滞部位在希氏束以上者可先随访，但希氏束以下阻滞或出现症状者通常建议植入起搏器。

前者PR间期恒定、QRS波群多增宽、阻滞部位偏低；后者PR间期逐搏延长、QRS波群多正常、阻滞部位多在房室结。

否。多数由后天器质性心脏病或传导系统退行性变引起，遗传性病例少见，家族性传导阻滞需专科评估。

无症状且病情稳定者可进行低至中等强度运动，出现晕厥、黑矇或未植入起搏器者应避免剧烈运动并先就诊评估。

参考资料

[1] 欧洲心脏病学会. 2021 ESC心脏起搏与心脏再同步治疗指南. 2021.

[2] 中国心脏起搏与心电生理学会. 房室传导阻滞诊断与治疗中国专家共识. 中华心律失常学杂志.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 郭继鸿. 心电图学. 人民卫生出版社.