肠癌内镜报告单应如何撰写

肠癌内镜报告单应遵循结构化、标准化原则，完整记录病灶位置、形态、大小、表面特征及活检情况，并给出内镜下诊断与建议，确保信息可追溯、可复核。

肠癌内镜报告单的核心构成要素

1、基本信息：记录受检者年龄、性别、检查日期、内镜型号及编号，以及肠道准备评分，常用波士顿肠道准备量表评分，分为三段结肠各自0至3分。

2、检查范围：明确进镜深度，是否到达回盲部，退镜时间应不少于6分钟，该指标与腺瘤检出率相关。

3、病灶描述：按部位、大小、形态、表面结构、边缘、色泽逐项记录。形态可参照巴黎分型，分为隆起型、平坦型、凹陷型。

4、放大与染色：如行窄带成像或靛胭脂染色，需记录腺管开口形态，参照工藤分型，分为Ⅰ至Ⅴ型。

5、活检信息：记录活检块数、部位及编号，便于病理对照。

6、内镜诊断：给出怀疑恶性肿瘤、高级别上皮内瘤变或腺瘤等判断，并标注是否需进一步处理。

7、建议与随访：写明病理回报后复诊、外科评估或多学科会诊建议。

证据与规范依据

日本消化内镜学会2019年发布的《大肠内镜诊疗指南》提出，结肠镜检查退镜时间应不少于6分钟，并推荐对可疑病灶行染色或放大观察。中国国家卫生健康委员会2020年发布的《结直肠癌诊疗规范》要求内镜报告应包含病灶部位、大小、形态及活检结果，为后续治疗决策提供依据。上述规范均强调结构化记录的重要性。

撰写中的常见问题

• 病灶部位描述模糊，仅写“乙状结肠”而未标注距肛缘距离。
• 大小记录缺失或仅凭目测，未使用活检钳等参照物比对。
• 形态描述不统一，未使用巴黎分型或工藤分型等标准语言。
• 活检部位与病灶对应关系不清，导致病理结果无法定位。
• 缺少退镜时间及肠道准备评分，影响报告质量评估。

结语

肠癌内镜报告单需按标准结构逐项填写，重点记录病灶部位、大小、形态及活检信息，并依据权威指南给出诊断与随访建议，以保障临床决策的准确性。

常见问题

是。日本消化内镜学会2019年指南建议退镜时间不少于6分钟，该指标与腺瘤检出率相关，应写入报告。

可用活检钳张开宽度或刻度导管作为参照物比对，避免仅凭目测，并注明测量方式。

如行放大或染色观察，需记录腺管开口形态，参照工藤分型，分为Ⅰ至Ⅴ型，辅助判断病变性质。

应记录活检块数、具体部位及编号，并与病灶描述一一对应，便于病理结果定位。

需写明病理回报后复诊、外科评估或多学科会诊建议，并注明随访时间与方式。

参考资料

[1] 日本消化内镜学会. 大肠内镜诊疗指南. 2019.

[2] 国家卫生健康委员会. 结直肠癌诊疗规范. 2020.

[3] 中华医学会消化内镜学分会. 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南. 2014.