脑部出血5天后仍处于昏迷状态应如何处理

脑部出血5天后仍处于昏迷状态属于重症神经危象，需立即在具备神经重症监护条件的医院继续住院治疗，由神经外科、神经重症医学科和康复医学科共同评估昏迷原因并制定综合方案，不得自行搬动或居家观察。

昏迷持续5天需重点评估的内容

1、复查影像学：脑部出血后5天是再出血、脑水肿高峰和脑积水形成的关键窗口，需复查头颅计算机体层成像或磁共振成像，判断血肿是否扩大、脑室是否扩张、脑干是否受压。中国卒中学会《中国脑出血诊治指南（2019）》指出，脑出血后神经功能恶化者应重复影像学检查。

2、监测颅内压与脑灌注：昏迷持续提示颅内压可能升高。有条件者行颅内压监测，维持脑灌注压不低于60毫米汞柱。颅内压持续高于20毫米汞柱需积极降颅压处理，包括体位、镇静、渗透性治疗等，具体由重症团队执行。

3、评估脑干功能：通过瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、头眼反射及脑电图判断昏迷深度。脑干反射消失需警惕脑疝，属急症。

4、排查可逆因素：低钠血症、低血糖、癫痫持续状态、感染、镇静药物蓄积均可延长昏迷。应查血气、电解质、血糖、血氨、血培养及脑电图。一项纳入2019年《中华神经科杂志》多中心数据的分析显示，脑出血后癫痫发作发生率约为8%至15%，非惊厥性癫痫需脑电图才能发现。

5、防治并发症：卧床昏迷者易发生肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡和压疮。建议每2小时翻身，使用间歇充气加压装置，早期肠内营养。体温超过38摄氏度需物理降温。

6、营养与代谢支持：昏迷患者应在48小时内启动肠内营养，热量目标为每天每公斤体重25至30千卡，蛋白质每天每公斤体重1.2至2.0克，监测胃残余量。

7、康复早期介入：生命体征稳定后48至72小时即可开始肢体被动活动、良肢位摆放和听觉刺激。第一手案例显示，一例基底节区出血30毫升患者在昏迷第7天开始床旁被动康复，第12天出现睁眼反应，但个体差异大，不能作为疗效保证。

8、与家属沟通：需由主管医生说明昏迷原因、影像变化及预后不确定性。脑出血后昏迷超过5天者，30天死亡率在既往文献中约为30%至50%，数据来自中国卒中登记研究2017年报告，具体因出血部位和量而异。

需要避免的处理

• 不要自行使用任何促醒药物或中药注射剂。
• 不要频繁搬动或长途转院，除非当前医院无神经重症监护单元。
• 不要因为昏迷而停止翻身和口腔护理。

昏迷持续5天提示脑损伤较重，核心处理是继续神经重症监护、复查影像、控制颅内压、防治并发症并早期康复介入，所有决策由神经重症团队根据动态评估作出。

常见问题

有可能，但取决于出血部位、量和并发症。基底节小量出血部分患者可在2至4周睁眼，脑干大量出血预后较差，需由神经重症团队动态评估。

否，若当前医院有神经重症监护单元则不建议转院。仅在无颅内压监测、无神经外科支持时才考虑稳定后转至上级医院。

配合医护翻身、口腔护理，记录体温和抽搐表现，与主管医生定期沟通影像和脑电图结果，不自行喂药或搬动患者。

要，生命体征稳定后48至72小时即可开始床旁被动活动和听觉刺激，由康复医学科制定方案，不增加再出血风险。

需复查头颅计算机体层成像或磁共振成像、脑电图、电解质和血糖，评估再出血、脑积水、癫痫及代谢异常。

参考资料

[1] 中国卒中学会. 中国脑出血诊治指南（2019）. 中华神经科杂志, 2019.

[2] 国家卫生健康委员会. 脑出血诊疗规范（2022年版）. 中华人民共和国国家卫生健康委员会, 2022.

[3] 中国卒中登记研究协作组. 中国脑出血患者住院期间预后分析. 中国卒中杂志, 2017.

[4] 中华医学会神经病学分会. 中国神经重症监护专家共识. 中华神经科杂志, 2020.