脓毒血症的护理诊断及措施

脓毒血症的护理诊断以组织灌注不足、体温异常、气体交换受损及感染扩散风险为核心，护理措施围绕液体复苏配合、感染源控制、生命体征监测和器官功能支持展开。

脓毒血症是感染引发宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍，护理重点在于早期识别与干预。以下从6个方面说明护理诊断及对应措施。

1、组织灌注不足：与全身血管扩张、毛细血管渗漏及有效循环血量下降有关。护理措施包括配合医生执行液体复苏方案，监测中心静脉压、平均动脉压、尿量及乳酸水平。液体复苏期间需每30分钟记录一次尿量，尿量持续低于0.5毫升每公斤体重每小时提示灌注未改善，需及时报告医生调整方案。

2、体温异常：与感染及全身炎症反应有关。体温可表现为高热或低体温，低体温者预后更差。护理措施为每4小时测量体温一次，高热时采用物理降温，避免使用可能影响肝功能评估的药物降温方式；低体温时注意保暖，复温速度不宜过快，防止外周血管突然扩张加重低血压。

3、气体交换受损：与肺毛细血管损伤、急性呼吸窘迫综合征及氧耗增加有关。护理措施包括持续监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在94%以上；必要时配合无创或有创机械通气，记录呼吸频率、潮气量及气道压力变化。翻身拍背每2小时一次，促进痰液排出。

4、感染扩散风险：与感染源未控制、导管相关感染及免疫功能低下有关。护理措施为严格执行手卫生和无菌操作，每日评估中心静脉导管及尿管留置必要性，尽早拔除不必要管路。遵医嘱留取血培养、痰培养及尿培养标本，在使用抗菌药物前完成采集。据中国医院协会2022年发布的《脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识》，早期识别并控制感染源可显著降低脓毒血症病死率。

5、皮肤完整性受损风险：与长期卧床、组织水肿及灌注不足有关。护理措施为使用压疮风险评估量表每日评估，每2小时协助翻身一次，骨隆突处使用减压敷料。水肿部位避免穿刺和长时间受压，记录皮肤颜色、温度及完整性变化。

6、营养失调：与高代谢状态、胃肠道灌注不足及进食受限有关。护理措施为在血流动力学稳定后24至48小时内启动肠内营养，从低速率开始，每4小时评估胃残余量。无法耐受肠内营养者配合肠外营养支持，每日记录出入量和体重变化。

脓毒血症护理需动态评估器官功能，液体复苏期间密切监测肺水肿和心功能不全表现。病情稳定者每4小时评估一次生命体征；调整治疗方案期间需增加至每1至2小时一次。所有护理操作应配合感染源控制和抗菌药物治疗同步进行。

常见问题

尿量反映肾脏灌注和有效循环血量，成人尿量低于0.5毫升每公斤体重每小时提示组织灌注不足，需及时报告医生调整液体复苏方案。

是。低体温常提示机体代偿能力衰竭，与更高病死率相关，需注意保暖并加快复温，同时密切监测血压和灌注指标。

血流动力学稳定后24至48小时内可启动肠内营养，从低速率开始，每4小时评估胃残余量，无法耐受者配合肠外营养支持。

严格执行手卫生和无菌操作，每日评估中心静脉导管及尿管留置必要性，尽早拔除不必要管路，可降低导管相关血流感染风险。

参考资料

[1] 中国医院协会. 脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2022.

[2] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南[J]. 中华内科杂志, 2015.

[3] 国家卫生健康委员会. 医院感染管理办法[S]. 2006.