如何判断褥疮的期数

褥疮分期依据国际通用的压力性损伤分期标准，通过观察皮肤完整性、创面深度及组织暴露类型判断。完整皮肤出现不可褪色红斑属1期，全层皮肤缺损伴筋膜、肌肉或骨骼暴露属4期，深部组织损伤与不可分期需结合坏死组织覆盖情况综合判定。

判断褥疮期数的具体方法

1、1期判断依据：皮肤完整，出现指压不褪色的红斑，局部可有疼痛、硬结、柔软或皮温升高。该期病变局限于表皮层，尚未发生破损。美国国家压疮咨询委员会2016年发布的压力性损伤分期指南将其定义为完整皮肤上的局限性红斑。

2、2期判断依据：部分皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡，创面呈粉红色或红色，无腐肉覆盖，也可表现为完整或破裂的浆液性水疱。该期损伤累及表皮和部分真皮，尚未到达皮下脂肪层。

3、3期判断依据：全层皮肤缺损，可见皮下脂肪组织，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。创面可有腐肉或焦痂，但未遮蔽组织缺损深度。不同解剖部位因皮下脂肪厚度差异，实际深度可有所不同。

4、4期判断依据：全层皮肤及组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉暴露。创面可存在腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。该期损伤已深达深筋膜以下，感染风险明显升高。

5、不可分期判断依据：全层皮肤及组织缺失，但创面被腐肉或焦痂完全覆盖，无法判断实际深度。需清除坏死组织后方能明确分期。足跟部稳定焦痂在未出现感染或水肿时不宜去除。

6、深部组织损伤判断依据：皮肤完整或部分破损，局部出现持续指压不褪色的深红色、栗色或紫色改变，或出现充血性水疱。该区域可能先于肤色改变出现疼痛、硬结、柔软、糜烂或皮温变化。此类损伤可能迅速进展为全层缺损。

临床操作要点

• 评估频率：入院时完成首次评估，之后根据病情变化调整。急性期或病情不稳定者每24小时评估一次；病情稳定者每48至72小时评估一次；长期护理机构中卧床患者每周评估一次。
• 评估工具：采用压力性损伤分期系统结合布氏量表进行风险评估。布氏量表总分范围为6至23分，分值越低风险越高，低于9分提示极高风险。
• 创面测量：使用无菌探针或测量尺记录创面最长径、最宽径及最深深度，同时描述潜行方向和长度。每周至少测量并记录一次。
• 鉴别诊断：需与失禁性皮炎、糖尿病足溃疡、静脉性溃疡及动脉性溃疡区分。失禁性皮炎多呈弥漫性红斑，无明确边界；糖尿病足溃疡多位于足底压力点，常伴神经病变。

数据参考

据美国国家压疮咨询委员会2016年发布的压力性损伤分期指南，住院患者压力性损伤发生率为3%至14%，其中1期和2期占比最高。该指南将压力性损伤分为1至4期、不可分期及深部组织损伤共6类。另据《中国护理管理》2020年刊发的一项多中心调查，国内三级医院住院患者压力性损伤现患率为1.58%，其中3期及以上占比约26.3%。

准确判断褥疮期数需结合皮肤完整性、组织暴露类型及创面覆盖情况综合评估，不可分期与深部组织损伤需动态观察后重新判定。

常见问题

1期皮肤完整，仅有指压不褪色红斑；2期已出现部分皮层缺损，表现为浅表溃疡或浆液性水疱，损伤未达皮下脂肪层。

否。焦痂或腐肉完全覆盖创面时无法判断实际深度，属于不可分期，需清除坏死组织后重新评估分期。

是。深部组织损伤可在数小时内进展为全层皮肤缺损，需每24小时密切观察创面颜色、温度及疼痛变化。

病情稳定者每48至72小时评估一次，急性期或病情不稳定者每24小时评估一次，长期护理机构卧床患者每周至少评估一次。

参考资料

[1] 美国国家压疮咨询委员会. 压力性损伤分期指南. 2016.

[2] 中国护理管理. 三级医院住院患者压力性损伤现患率多中心调查. 2020.

[3] 中华护理学会. 压力性损伤护理实践指南. 人民卫生出版社.