如何进行胃癌切除三分之一和脾切除的手术

胃癌切除三分之一并联合脾切除，通常适用于胃体或胃底肿瘤侵犯脾脏或脾门淋巴结的情况，手术需由胃外科与脾外科团队协作完成，先切除部分胃体，再处理脾脏血管并移除脾脏。

手术适应证判断

1、肿瘤位置：：胃体上部或胃底肿瘤，距离贲门或幽门有一定安全边界，可保留三分之二胃组织。

2、脾脏受累：：影像学提示肿瘤直接侵犯脾脏实质或脾门淋巴结融合固定，需联合脾切除。

3、术前分期：：增强计算机断层扫描与超声内镜评估为局部进展期，无远处广泛转移。

4、全身状况：：心肺功能与营养状态可耐受全身麻醉及联合脏器切除。

手术主要步骤

1、体位与切口：：全身麻醉后取仰卧位，采用上腹部正中切口或左侧肋缘下切口，必要时延长。

2、探查与游离：：依次探查肝脏、腹膜、盆腔，确认无广泛种植转移；游离胃结肠韧带、胃脾韧带及脾胃韧带。

3、胃部分切除：：在预定切线处使用直线切割闭合器离断胃体，切除范围约三分之一，保留残胃血供。

4、脾脏处理：：分离脾动脉与脾静脉，分别结扎离断；游离脾周韧带，将脾脏完整托出，注意保护胰尾。

5、淋巴结清扫：：清扫胃左动脉、脾动脉周围及脾门淋巴结，整块切除标本。

6、消化道重建：：将残胃与空肠或十二指肠吻合，检查吻合口无张力、无渗漏。

7、关腹与引流：：放置腹腔引流管，逐层关腹。

关键数据与证据

据《中国胃癌诊疗规范（2022年版）》，局部进展期胃癌联合脾切除的比例约占胃癌根治术的5%至10%，其中脾门淋巴结转移阳性率约为15%至25%。日本胃癌学会《胃癌处理规约》第15版指出，脾门淋巴结清扫适用于肿瘤侵犯胃大弯侧或脾门区域的情况，但预防性脾切除不推荐用于未侵犯脾脏的病例。术中出血量通常控制在200至600毫升，手术时间约3至5小时。

术后管理要点

1、监测指标：：术后24小时内监测血红蛋白、血小板及引流液淀粉酶，警惕胰瘘与出血。

2、感染预防：：脾切除后免疫功能下降，需按计划接种肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗及流感疫苗。

3、营养支持：：残胃容量减小，术后早期以肠内营养为主，逐步过渡至少食多餐。

4、随访计划：：术后每3个月复查肿瘤标志物与腹部超声，每6个月行增强计算机断层扫描。

胃癌切除三分之一联合脾切除需严格掌握适应证，术前多学科评估与术后规范随访是保障安全的关键环节。脾切除后需终身关注感染风险，及时接种疫苗。

常见问题

是，部分早期或局部进展期病例可在腹腔镜下完成，但需由经验丰富的团队评估肿瘤大小、脾脏粘连程度及淋巴结清扫难度后决定。

脾切除后血小板可能升高，感染风险增加，需定期复查血常规，接种疫苗，避免去人群密集场所，多数日常活动不受限。

是，残胃容量约为原来的三分之二，术后需少食多餐，每餐量减少，每日进食5至6次，逐步适应。

是，联合脾切除增加胰瘘、出血和感染风险，手术时间与住院时间通常延长，需由多学科团队共同管理。

是，局部进展期胃癌术后通常需辅助化疗，具体方案依据病理分期与全身状况由肿瘤内科制定。

参考资料

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 中国胃癌诊疗规范（2022年版）. 2022.

[2] 日本胃癌学会. 胃癌处理规约（第15版）. 2017.

[3] 中华医学会外科学分会. 胃癌根治术手术操作指南. 中华外科杂志, 2020.

[4] 中国抗癌协会胃癌专业委员会. 胃癌脾门淋巴结清扫专家共识. 2021.