左心衰后若发生右心衰将出现什么症状

左心衰后若发生右心衰，将出现以体循环淤血为主的症状，表现为下肢水肿、颈静脉怒张、肝大及肝区压痛、腹胀与食欲减退、尿量减少。原有左心衰所致的呼吸困难可因右心泵血减少而有所减轻，但全身淤血表现会明显加重。

症状形成的机制

1、体循环静脉压升高：右心室无法将回心血液充分泵入肺动脉，血液淤滞于体循环，导致颈静脉压力升高，表现为颈静脉怒张，压迫肝脏时颈静脉充盈更明显。

2、下肢及低垂部位水肿：静脉压升高使液体渗出到组织间隙，早期为足踝部凹陷性水肿，午后加重、晨起减轻；病情进展可蔓延至小腿、大腿甚至腰骶部。

3、肝脏淤血与肝功能受损：肝脏因淤血而肿大，牵拉肝包膜引起右上腹持续胀痛，长期淤血可致心源性肝硬化，出现黄疸与凝血功能异常。

4、胃肠道淤血：胃肠黏膜水肿导致食欲减退、恶心、呕吐、腹胀，部分患者出现腹泻，进食后不适感加重。

5、肾脏淤血与钠水潴留：肾血流减少激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，水钠重吸收增加，尿量减少、夜尿增多，进一步加重水肿。

6、胸腔与腹腔积液：严重时出现双侧或右侧胸腔积液、腹水，腹水多见于长期右心衰患者，与肝静脉压升高及低蛋白血症有关。

与单纯左心衰的区别

左心衰以肺淤血为主，表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。合并右心衰后，肺淤血症状可减轻，但颈静脉怒张、肝大、水肿等体循环淤血体征成为突出表现。临床观察发现，慢性左心衰患者一旦出现踝部水肿与颈静脉充盈，往往提示右心功能已受累。

需要关注的客观依据

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出，右心衰竭的典型体征包括颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿和肝大。该指南由中华医学会心血管病学分会制定，发表于《中华心血管病杂志》2018年第46卷第10期。另有流行病学资料显示，在慢性心力衰竭住院患者中，合并右心功能不全者占比可达30%至50%，此类患者再住院率与病死率高于单纯左心衰患者。

日常观察与就医提示

• 每日固定时间测量体重，3天内增加2千克以上需警惕液体潴留。
• 记录尿量与下肢水肿范围变化，观察颈静脉充盈程度。
• 出现腹胀加重、肝区疼痛、尿量明显减少或平卧后颈静脉怒张加重，应及时就诊。
• 限制钠盐摄入，每日食盐量控制在2克以内，具体方案由接诊医师根据病情制定。

左心衰合并右心衰后，症状重心由肺淤血转向体循环淤血，水肿、颈静脉怒张与肝大是核心表现，原有呼吸困难可相对减轻但整体病情加重。

常见问题

是。右心泵血减少使肺淤血相对减轻，呼吸困难可有所缓解，但体循环淤血表现会加重，整体病情仍属进展。

水肿多从足踝部开始，呈凹陷性，午后加重、晨起减轻，可逐渐向上蔓延至小腿、大腿及腰骶部，常伴颈静脉怒张。

提示右心功能已受累，体循环淤血导致肝脏肿大及胃肠道淤血，需评估右心功能并调整治疗方案。

可观察颈静脉是否怒张、下肢是否出现凹陷性水肿、体重是否短期明显增加，出现上述情况应尽快就医评估。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(10): 760-789.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2018.

[3] 国家卫生健康委员会. 心力衰竭分级诊疗技术方案[Z]. 北京: 国家卫生健康委员会, 2019.