治疗心衰应使用什么药物

心衰治疗的核心药物分为四大类，即肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，四类联合构成当前射血分数降低型心衰的基础方案。

心衰药物治疗的主要类别

1、肾素-血管紧张素系统抑制剂：包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂三类。其中血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂在降低心血管死亡和心衰住院风险方面优于依那普利。2021年欧洲心脏病学会指南推荐其作为射血分数降低型心衰的一线首选，替代血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

2、β受体阻滞剂：常用比索洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛。此类药物通过减慢心率、降低心肌耗氧量改善心室重构。起始剂量需极小，每2至4周递增一次，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。病情稳定者长期维持使用；急性失代偿期伴明显液体潴留或血流动力学不稳定时暂缓加量。

3、醛固酮受体拮抗剂：螺内酯和依普利酮适用于纽约心脏协会心功能分级Ⅱ至Ⅳ级患者。使用期间需监测血钾和肾功能，血钾高于5.0毫摩尔每升或估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟每1.73平方米时不宜启动。

4、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：达格列净和恩格列净最初用于2型糖尿病，后续大型试验证实其可降低心衰住院风险。2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会联合指南推荐其用于射血分数降低型心衰，无论是否合并糖尿病。

其他辅助药物

• 利尿剂：呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂用于缓解液体潴留症状，不改善长期预后，以最小有效剂量维持。
• 地高辛：用于经上述治疗后仍有症状的窦性心律患者，或合并快速心室率房颤者，需监测血药浓度。
• 伊伐布雷定：适用于窦性心律、心率不低于70次每分钟且已使用最大耐受β受体阻滞剂者。

循证依据

一项纳入超过8000例射血分数降低型心衰患者的随机对照试验显示，血管紧张素受体脑肽啡酶抑制剂组较依那普利组主要终点事件风险降低20%，该研究结果于2014年发表于《新英格兰医学杂志》。2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会联合指南将上述四类药物列为射血分数降低型心衰的基石治疗，推荐等级为Ⅰ类。

用药原则

上述药物均需从低剂量起始，逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量。启动和调整阶段需监测血压、心率、肾功能和电解质。血钾、肌酐明显异常或症状性低血压时暂缓加量。具体方案由心内科医师根据心衰类型、合并症及耐受情况个体化制定。

心衰药物治疗以四类基石药物联合为核心，需在医师指导下逐步滴定至目标剂量，并定期监测肾功能与电解质。

常见问题

否。射血分数保留型心衰的药物治疗证据主要集中在钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和部分醛固酮受体拮抗剂，其余两类药物的获益尚不明确，需由心内科医师评估后决定。

否。症状缓解是药物起效的表现，自行停药可导致病情反复甚至加重。任何调整均需在医师指导下进行，并定期复查心脏功能与血液指标。

是，但需以最小有效剂量维持。利尿剂缓解液体潴留症状，不改善长期生存率。剂量过大可致脱水、低钾和肾功能损害，需定期监测体重和电解质。

是。多项大型试验证实，该类药物的心衰获益不依赖于是否合并糖尿病。2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭学会联合指南已推荐其用于射血分数降低型心衰。

是。心衰患者心肌收缩力储备差，大剂量起始可诱发低血压、心衰加重甚至心源性休克。从小剂量开始，每2至4周递增一次，可显著降低不良反应风险。

参考资料

[1] 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 2022.

[2] 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021.

[3] McMurray JJV, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. New England Journal of Medicine, 2014.

[4] 中华医学会心血管病学分会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志, 2024.