肺腺癌无突变该如何治疗

肺腺癌无驱动基因突变者，首选含铂双药化疗联合免疫检查点抑制剂，或根据程序性死亡配体1表达水平选择免疫单药治疗。治疗方案需结合分期、体力状况评分及程序性死亡配体1表达比例综合制定，早期以手术为主，局部晚期同步放化疗，晚期以全身治疗为核心。

分期决定治疗方向

1、早期肺腺癌无突变：临床分期为Ⅰ期至Ⅱ期者，首选解剖性肺叶切除加系统性淋巴结清扫，术后根据病理分期决定是否辅助化疗。ⅠA期术后通常仅需随访，ⅠB期伴高危因素者考虑辅助化疗，Ⅱ期常规推荐含铂双药辅助化疗4个周期。

2、局部晚期肺腺癌无突变：Ⅲ期不可切除者，标准方案为同步放化疗后序贯免疫巩固治疗。PACIFIC研究显示，度伐利尤单抗巩固治疗使Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌中位无进展生存期从5.6个月延长至16.8个月，该数据来源于2017年《新英格兰医学杂志》发表的Ⅲ期临床试验。

3、晚期肺腺癌无突变：驱动基因阴性晚期肺腺癌的一线治疗取决于程序性死亡配体1表达水平。表达比例≥50%者，可选用免疫单药；表达比例1%至49%者，推荐免疫联合化疗；表达比例＜1%者，推荐含铂双药化疗联合免疫治疗。KEYNOTE-189研究证实，帕博利珠单抗联合培美曲塞加铂类较单纯化疗显著延长总生存期，该结论发表于2018年《新英格兰医学杂志》。

体力状况影响方案选择

4、体力状况评分0至1分：可耐受含铂双药方案，常用铂类为顺铂或卡铂，联合药物包括培美曲塞、紫杉醇、吉西他滨或长春瑞滨。非鳞癌优先选择培美曲塞联合铂类，鳞癌优先选择紫杉醇类或吉西他滨联合铂类。

5、体力状况评分2分：考虑单药化疗或减量双药化疗，亦可选择免疫单药治疗。需密切监测治疗相关不良反应，及时调整剂量。

6、体力状况评分3至4分：以最佳支持治疗为主，包括疼痛控制、营养支持及并发症处理，不建议给予细胞毒药物治疗。

免疫治疗需筛选获益人群

7、程序性死亡配体1表达检测：所有晚期肺腺癌无突变者，治疗前应完成程序性死亡配体1免疫组化检测，明确表达比例。检测标本优先选择近期获取的组织标本，若无法获取组织，可考虑血液标本但准确性略低。

8、免疫治疗禁忌：合并活动性自身免疫性疾病、间质性肺病、未控制的感染或长期使用免疫抑制剂者，需谨慎评估免疫治疗风险。治疗期间出现免疫相关不良反应，如肺炎、肝炎、甲状腺功能异常，需按分级处理，必要时暂停或永久停用。

后续治疗与监测

9、二线治疗选择：一线治疗进展后，若无免疫治疗禁忌且既往未接受免疫治疗，可考虑免疫单药；若已接受免疫治疗，可选择多西他赛单药化疗或参加临床试验。抗血管生成药物如雷莫西尤单抗联合多西他赛，可用于部分体力状况良好者。

10、疗效评估：每2至3个周期进行影像学评估，采用实体瘤疗效评价标准判断完全缓解、部分缓解、稳定或进展。出现新发症状或怀疑进展时，及时复查。

肺腺癌无突变治疗需依据分期、体力状况及程序性死亡配体1表达分层决策，早期手术为主，晚期免疫联合化疗为一线标准。治疗期间定期评估疗效与不良反应，动态调整方案。

常见问题

否。靶向药物需针对特定驱动基因突变，无突变者缺乏相应靶点，使用靶向药物通常无效，应以化疗和免疫治疗为主。

取决于程序性死亡配体1表达。表达≥50%可选免疫单药；表达1%至49%推荐免疫联合化疗；表达＜1%推荐化疗联合免疫。

需检测程序性死亡配体1表达比例。该指标决定免疫单药或联合化疗的选择，检测标本优先采用组织标本。

视分期而定。ⅠA期通常无需辅助化疗；ⅠB期伴高危因素可考虑；Ⅱ期及以上常规推荐含铂双药辅助化疗4个周期。

体力状况评分3至4分者以最佳支持治疗为主，包括疼痛控制与营养支持；评分2分者可考虑单药化疗或免疫单药，需密切监测。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 非小细胞肺癌诊疗指南. 人民卫生出版社.

[2] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗指南.

[3] Antonia SJ, et al. Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2017.

[4] Gandhi L, et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. New England Journal of Medicine, 2018.

[5] 赫捷, 等. 中国肺癌筛查与早诊早治指南. 中华医学杂志.