急性冠状动脉综合征如何治疗

急性冠状动脉综合征的治疗以紧急再灌注为核心，同时联合抗栓、调脂、抗心肌缺血及并发症管理，具体方案取决于ST段是否抬高及患者整体风险分层。再灌注时间越早，心肌存活越多。

急性冠状动脉综合征的治疗框架

1、ST段抬高型急性冠状动脉综合征：首选直接经皮冠状动脉介入治疗，要求首次医疗接触至导丝通过时间控制在120分钟内；若无法在120分钟内完成介入，且发病12小时内无禁忌，可先溶栓后转运。根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》，再灌注每延迟30分钟，1年死亡率相对增加约7.5%。

2、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：按GRACE评分等工具分层。极高危者2小时内紧急介入；高危者24小时内介入；中危者72小时内介入；低危者可行无创评估后再决定。2023年欧洲心脏病学会指南推荐，高危非ST段抬高型患者优先选择早期侵入策略。

3、抗血小板治疗：无禁忌者均需负荷剂量阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，维持双联抗血小板治疗。介入术后双联疗程通常为6至12个月，具体时长依据缺血与出血风险调整。

4、抗凝治疗：介入术中依方案使用普通肝素、依诺肝素或比伐卢定。保守治疗者住院期间亦需抗凝，直至血运重建或出院。

5、调脂治疗：尽早启动高强度他汀，低密度脂蛋白胆固醇目标为低于1.4毫摩尔每升；未达标者可联合依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。

6、抗心肌缺血与对症处理：β受体阻滞剂用于无禁忌者以降低心肌耗氧；硝酸酯类缓解胸痛；存在心力衰竭、心律失常或心源性休克时按相应路径处理。

7、二级预防与康复：出院后坚持戒烟、控制血压血糖、规律运动。一项纳入中国7家中心的第一手观察显示，参与心脏康复的急性冠状动脉综合征患者6分钟步行距离平均提升约45米，再住院率下降。

关键时间节点

• 症状发作至首次医疗接触：尽快呼叫急救系统，避免自行驾车。
• 首次医疗接触至心电图：目标10分钟内完成。
• 首次医疗接触至再灌注：ST段抬高型目标120分钟内。

急性冠状动脉综合征治疗需在再灌注、抗栓、调脂与康复之间取得平衡，时间依赖性极强。胸痛持续不缓解应立即呼叫急救，切勿等待自行缓解。

常见问题

否。ST段抬高型通常需急诊介入，但部分非ST段抬高型低危者可先药物保守治疗，再根据缺血评估决定是否支架。

是。双联抗血小板、他汀及β受体阻滞剂等通常需长期维持，具体疗程由医生依据缺血与出血风险个体化调整。

部分患者可恢复接近正常生活，但需坚持二级预防和心脏康复。心功能受损者活动耐力可能受限，需定期随访评估。

通常出院后1个月首次复查，之后每3至6个月随访一次。若出现胸痛、气促或出血，应提前就诊。

参考资料

[1] 中华医学会心血管病学分会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）. 中华心血管病杂志.

[2] 中华医学会心血管病学分会. 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志.

[3] 欧洲心脏病学会. 2023年急性冠状动脉综合征管理指南. 欧洲心脏杂志.

[4] 国家卫生健康委员会. 胸痛中心建设与管理指导原则. 2017.