急性白血病常见的感染有哪些

急性白血病患者因中性粒细胞缺乏及免疫功能受损，常见感染包括血流感染、肺部感染、口腔黏膜感染、肛周感染及皮肤软组织感染，其中血流感染与肺部感染最为多见，病原体以细菌为主，真菌及病毒亦不少见。

感染类型与病原特征

1、血流感染：急性白血病化疗后中性粒细胞缺乏期，肠道定植菌易移位入血。国内多中心监测显示，血液病患者血流感染以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌位居前列，革兰阳性菌以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌常见。中国细菌耐药监测网2022年数据显示，血液肿瘤患者分离菌株中革兰阴性菌占比约55%至60%。

2、肺部感染：中性粒细胞缺乏持续超过7天时，肺部感染风险明显上升。细菌性肺炎常见病原体包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；真菌性肺炎以曲霉属、念珠菌属为主，侵袭性肺曲霉病在诱导化疗阶段发生率约为5%至10%。病毒性肺炎以巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒多见。

3、口腔与咽部感染：化疗导致口腔黏膜炎后，链球菌属、厌氧菌及单纯疱疹病毒可侵入黏膜破损处，表现为溃疡、伪膜及吞咽疼痛。中性粒细胞缺乏期间，口腔感染可迅速进展为颌面部蜂窝织炎。

4、肛周感染：肛周皮肤褶皱处易受肠道菌群污染，中性粒细胞缺乏时局部炎症反应减弱，疼痛与红肿可能不明显，但感染可快速进展为肛周脓肿或坏死性筋膜炎，病原体以大肠埃希菌、脆弱拟杆菌为主。

5、皮肤软组织感染：中心静脉导管穿刺点、骨髓穿刺部位及皮肤破损处是常见入口，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌为常见病原体。导管相关血流感染在长期留置导管患者中发生率约为每千导管日1至3例。

6、其他部位感染：鼻窦炎、中耳炎、泌尿系统感染及中枢神经系统感染亦有发生。泌尿系统感染多与留置导尿管相关，病原体以大肠埃希菌、肠球菌属为主。

临床识别要点

中性粒细胞缺乏患者感染时局部症状常不典型，发热可能是唯一表现。权威指南指出，中性粒细胞缺乏伴发热定义为单次口腔温度不低于38.3摄氏度或持续1小时不低于38.0摄氏度，需在1小时内完成血培养并启动经验性抗感染治疗。中国临床肿瘤学会2023年发布的肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热诊疗指南强调，初始评估应涵盖导管入口、肛周、口腔及皮肤等易被忽略部位。

急性白血病感染部位以血流、肺部、口腔、肛周及皮肤软组织为主，病原谱随免疫抑制程度与留置装置变化。中性粒细胞缺乏期间发热需视为急症处理，早期识别感染灶并留取病原学标本是处置关键。

常见问题

是。中性粒细胞缺乏是核心原因，化疗后骨髓抑制使中性粒细胞计数降至每微升500个以下，同时黏膜屏障受损、免疫球蛋白减少，共同导致细菌、真菌及病毒易侵入。

细菌更常见。血流感染与肺部感染以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌多见；真菌与病毒在特定阶段如长期粒细胞缺乏时比例上升。

是。中性粒细胞缺乏伴发热属于急症，需在1小时内完成血培养并启动经验性抗感染治疗，延迟处置可增加脓毒症及死亡风险。

局部症状常不典型。中性粒细胞缺乏时红肿与疼痛可能轻微，但感染可快速进展为肛周脓肿或坏死性筋膜炎，需每日检查肛周皮肤并早期干预。

参考资料

[1] 中国细菌耐药监测网. 2022年全国细菌耐药监测报告. 中国细菌耐药监测网, 2023.

[2] 中国临床肿瘤学会. 肿瘤患者中性粒细胞缺乏伴发热诊疗指南. 中国临床肿瘤学会, 2023.

[3] 中华医学会血液学分会. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则. 中华血液学杂志, 2020.

[4] 国家卫生健康委员会. 抗菌药物临床应用指导原则. 人民卫生出版社, 2015.