硬膜下血肿的病因是什么

硬膜下血肿的根本病因是桥静脉、皮层血管或静脉窦受损出血，血液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间的潜在腔隙。最常见诱因是头部外伤，尤其是加速减速性损伤；老年人因脑萎缩使桥静脉牵拉更易撕裂，轻微碰撞即可致病。

病因分类与机制

1、外伤性因素：占绝大多数。交通事故、跌倒、打击伤等造成头部加速减速运动，脑组织与颅骨相对位移，撕断桥静脉。根据《外科学》（第9版），外伤性硬膜下血肿约占全部硬膜下血肿的80%以上。

2、非外伤性因素：抗凝治疗、凝血功能障碍、血小板减少、酗酒、癫痫发作、剧烈咳嗽或用力排便等，可导致桥静脉自发性破裂。长期服用阿司匹林或华法林者风险升高。

3、年龄相关因素：老年人脑萎缩使桥静脉相对延长、张力增大，轻微外伤即可撕裂。婴幼儿因脑组织发育未成熟、桥静脉走行特殊，摇晃综合征可致硬膜下血肿。

4、慢性硬膜下血肿：多因轻微外伤后桥静脉缓慢渗血，血液分解产物刺激硬膜内层形成新生包膜，包膜血管反复出血并渗出，血肿逐渐扩大。多见于60岁以上人群。

5、解剖部位因素：桥静脉汇入上矢状窦处最易受损，故血肿多位于额顶部凸面。大脑镰旁、小脑幕缘静脉损伤可致相应部位血肿。

6、医源性因素：腰椎穿刺、硬膜外麻醉、脑室分流术后偶可发生，与颅内压骤降致桥静脉牵拉有关。

证据与数据

一项发表于《中华神经外科杂志》2021年的多中心回顾性研究纳入1247例慢性硬膜下血肿患者，结果显示：明确有头部外伤史者占63.2%，无明确外伤史但存在抗凝或抗血小板用药史者占21.5%，其余15.3%病因不明。该研究同时指出，年龄≥65岁是独立危险因素。

关键提示

头部外伤后出现头痛、呕吐、意识改变、肢体无力，需及时行头颅CT检查。老年人轻微碰撞后数周出现进行性加重的头痛、反应迟钝，应警惕慢性硬膜下血肿。长期抗凝治疗者应定期监测凝血功能，避免跌倒。任何病因导致的硬膜下血肿，均需神经外科评估是否手术清除。

硬膜下血肿主要由桥静脉或皮层血管破裂引起，头部外伤是最常见诱因，老年人、抗凝治疗者及婴幼儿风险更高，轻微外伤即可致病。

常见问题

否。约六成患者有明确外伤史，但抗凝治疗、凝血障碍、剧烈咳嗽等也可诱发，部分患者无明确外伤史。

是。老年人脑萎缩使桥静脉张力增大，轻微碰撞甚至无察觉的外伤即可导致出血，长期抗凝者风险更高。

否。硬膜外血肿多因颅骨骨折撕裂脑膜中动脉，硬膜下血肿主要因桥静脉或皮层血管破裂，两者出血来源不同。

是。抗血小板和抗凝药物会增加出血倾向，长期服用者发生硬膜下血肿的风险高于未服药人群。

是。婴幼儿桥静脉走行特殊，摇晃综合征或产伤可致桥静脉撕裂，形成硬膜下血肿。

参考资料

[1] 陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2] 中华医学会神经外科学分会. 慢性硬膜下血肿诊疗中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志，2021，37(6)：541-548.

[3] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 2版. 武汉：湖北科学技术出版社，2015.

[4] 国家卫生健康委员会. 颅脑创伤临床诊疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2020.