胸外科手术中遇到浸润性肺腺癌该如何处理

胸外科手术中遇到浸润性肺腺癌，处理核心是依据术中冰冻病理、肿瘤大小、淋巴结状态及切缘情况，决定切除范围与淋巴结清扫程度。早期且局限者以解剖性肺叶切除加系统性淋巴结清扫为主，不能耐受或病灶较小者可行亚肺叶切除。

决定术式的关键因素

1、肿瘤分期：术中冰冻提示原位癌或微浸润腺癌，且切缘阴性，可考虑亚肺叶切除；浸润性腺癌直径超过2厘米或伴脏层胸膜侵犯，倾向解剖性肺叶切除。

2、淋巴结状态：术中探查或冰冻发现肺门、纵隔淋巴结转移，需行系统性淋巴结清扫，并送永久病理分期。

3、切缘距离：切缘距肿瘤小于2厘米或切缘阳性，需扩大切除范围，必要时改行肺叶切除或支气管袖式切除。

4、患者肺功能：第一秒用力呼气容积低于预计值40%或弥散功能严重受损，优先选择亚肺叶切除，术后辅助治疗需个体化评估。

5、多原发灶：同侧或对侧存在多个浸润性肺腺癌病灶，需结合主病灶位置、大小及分子检测结果，制定分期切除或同期切除方案。

术中病理与淋巴结处理

术中冰冻病理是决策核心。根据国际肺癌研究协会2020年发布的分期数据，Ⅰ期浸润性肺腺癌术后5年生存率约为68%至92%，其中ⅠA期可达80%以上。该数据来自国际肺癌研究协会第九版肺癌分期数据库。中国临床肿瘤学会2023年发布的肺癌诊疗指南指出，浸润性肺腺癌手术应达到R0切除，即镜下切缘无癌细胞残留。系统性淋巴结清扫范围至少包括三组纵隔淋巴结及肺门淋巴结，清扫数目建议不少于6枚。

术后辅助治疗衔接

术后病理证实淋巴结阳性或切缘阳性，需在术后4至6周内启动辅助治疗。表皮生长因子受体突变阳性者，可考虑奥希替尼辅助治疗；程序性死亡配体1表达阳性者，可考虑免疫检查点抑制剂辅助治疗。具体方案由肿瘤内科、胸外科、放疗科多学科团队讨论决定。

特殊情况的处理

胸膜播散：术中发现胸膜种植结节，行胸膜活检送冰冻，确诊后行胸膜固定术，不强行肺叶切除。

气道受累：肿瘤侵犯主支气管或隆突，需行支气管袖式切除或隆突成形术，保证切缘阴性。

血管受累：肿瘤侵犯肺动脉干，需行血管成形或袖式切除，必要时联合体外循环。

术后需定期随访，前2年每3至6个月复查胸部计算机断层扫描，2年后每6至12个月复查。出现新发咳嗽、咯血、胸痛或体重下降，需提前就诊。

常见问题

否。早期且病灶小、切缘足够者可行亚肺叶切除；肿瘤较大、淋巴结转移或切缘不足者需肺叶切除。

能。术中冰冻可判断浸润成分、切缘及淋巴结状态，但最终诊断以永久石蜡病理为准。

视分期而定。ⅠA期通常不需辅助化疗；Ⅱ期及以上或淋巴结阳性者，需多学科评估后决定。

需补充辅助治疗。根据基因突变和程序性死亡配体1表达，选择靶向治疗或免疫治疗，并定期复查。

意味着镜下仍有癌细胞残留。需扩大切除或术后放疗，具体由主刀医生与放疗科共同决定。

参考资料

[1] 中国临床肿瘤学会. 中国临床肿瘤学会肺癌诊疗指南2023版. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[2] 国际肺癌研究协会. 第九版肺癌分期数据库. 2020.

[3] 国家卫生健康委员会. 原发性肺癌诊疗指南（2022年版）. 2022.

[4] 中华医学会胸心血管外科学分会. 胸外科手术学. 北京: 人民卫生出版社, 2021.