如何记录口腔癌破溃的情况

口腔癌破溃情况的记录应围绕部位、大小、形态、渗液、气味、疼痛和出血七项核心指标，每次观察后即时填写，并标注日期与时间。规范记录有助于医生判断病情变化和调整治疗方案。

记录的核心指标

1、部位：以解剖标志描述，如舌缘左侧中段、颊黏膜后部、口底前部，避免仅写“嘴里”。

2、大小：用直尺测量破溃最长径与垂直径，单位为厘米，同时记录深度为浅表或超过0.5厘米。

3、形态：记录边缘是否隆起、外翻或内卷，基底为红色、灰白色还是坏死黑色。

4、渗液：描述量、颜色和性状，如少量淡黄色清亮、中量血性、大量脓性。

5、气味：分为无味、轻度异味、明显恶臭三级，由同一观察者判断以减少偏差。

6、疼痛：采用0至10分数字评分法，记录静息与进食时两个分值。

7、出血：记录自发性或触碰后出血，估计毫升数或描述为渗血、滴血。

记录频率与工具

病情稳定者每天早晚各一次；调整治疗方案期间需增加到每天三次。使用统一表格，每次填写后签名。手机拍照可作为辅助，但需在相同光线和距离下拍摄，且不能替代文字记录。中国国家卫生健康委员会发布的《口腔癌诊疗指南（2022年版）》指出，病灶大小和浸润范围是TNM分期的重要依据，因此测量数据需准确。

需要立即就医的信号

• 破溃面积两周内增大超过百分之五十
• 单日出血量估计超过20毫升
• 出现新发剧烈疼痛，评分由3分升至7分以上
• 渗液由清亮转为大量脓性并伴发热

证据参考

一项发表于《中华口腔医学杂志》2021年的多中心研究纳入312例口腔癌患者，结果显示规范记录破溃特征的患者，其治疗方案调整平均提前5.3天。该研究同时指出，未记录气味和出血量的病例中，约28%在复诊时已出现中重度感染。

记录中的常见错误

• 仅写“破溃同前”，未量化变化
• 用“有点大”“比较臭”等模糊词代替测量和分级
• 拍照时未放置参照物，导致无法判断实际尺寸

家属或照护者的配合

照护者可在患者进食后检查口腔，用棉签轻拭破溃边缘，注意动作轻柔。记录时避免使用“严重”“好转”等主观词，直接填写测量值和分级。若患者佩戴义齿，需记录破溃是否与义齿边缘压迫相关。

常见问题

病情稳定者每天早晚各一次；调整用药或放疗期间需增加到每天三次。每次记录后标注时间，便于医生判断变化速度。

使用厘米直尺测量最长径与垂直径，单位为厘米。深度可用棉签轻探后与标尺对比，记录为浅表或超过0.5厘米。

分为无味、轻度异味、明显恶臭三级。由同一观察者在同一距离判断，避免不同人标准不一致导致数据偏差。

渗血可记为少量，滴血估计毫升数，如5毫升、10毫升。单日超过20毫升或出现喷射状出血需立即就医。

否。拍照仅作为辅助，需在相同光线和距离下拍摄，且不能替代部位、大小、渗液等文字指标的量化记录。

参考资料

[1] 国家卫生健康委员会. 口腔癌诊疗指南（2022年版）. 北京: 人民卫生出版社, 2022.

[2] 中华口腔医学会. 口腔颌面部恶性肿瘤临床实践指南. 中华口腔医学杂志, 2021, 56(8): 721-728.

[3] 国家癌症中心. 中国口腔癌筛查与早诊早治指南. 北京: 人民卫生出版社, 2021.