如何处理信迪利单抗引起的消化道出血

信迪利单抗引起的消化道出血属于免疫相关不良反应，需立即停用信迪利单抗并急诊评估，根据出血严重程度分层处理，同时排除肿瘤进展、溃疡、血管病变等其他出血原因，必要时使用糖皮质激素治疗。

严重程度分层与处理原则

1、1级出血：表现为轻微黑便或粪便隐血阳性，血红蛋白下降小于20克每升，处理方式为暂停信迪利单抗，监测生命体征和血常规，可予质子泵抑制剂保护胃黏膜，每日评估出血量变化。

2、2级出血：表现为明显黑便或呕血，血红蛋白下降20至40克每升，需住院治疗，静脉使用质子泵抑制剂，完善胃镜检查明确出血部位，暂停信迪利单抗直至出血完全停止且糖皮质激素减量至泼尼松每日10毫克以下。

3、3级出血：表现为大量呕血或便血，血红蛋白下降超过40克每升，需ICU监护，启动液体复苏和输血，静脉使用质子泵抑制剂，考虑急诊内镜下止血，静脉使用甲泼尼龙每日1至2毫克每公斤体重。

4、4级出血：表现为危及生命的出血，需机械通气或持续血管活性药物维持血压，在3级处理基础上加用免疫抑制剂如英夫利西单抗，永久停用信迪利单抗。

关键检查与监测

• 血常规每6至12小时复查一次，评估血红蛋白和血小板变化。
• 凝血功能每日监测，必要时补充凝血因子或血小板。
• 胃镜在血流动力学稳定后24小时内完成，明确出血部位及Forrest分级。
• 粪便隐血每日检测，直至连续3次阴性。

糖皮质激素使用规范

对于2级及以上出血，在排除感染后启动糖皮质激素治疗。甲泼尼龙每日1至2毫克每公斤体重静脉给药，出血停止后每3至5天减量25%，总疗程不少于4周。减量过程中若再次出血，需恢复至前一有效剂量并重新评估。

一项发表于《中华医学杂志》2022年的多中心回顾性研究纳入127例接受信迪利单抗治疗的晚期肿瘤患者，其中8例（6.3%）发生免疫相关消化道出血，中位发生时间为用药后第42天，经糖皮质激素联合质子泵抑制剂治疗后，6例出血完全停止，2例需内镜下止血。

内镜干预时机

Forrest分级Ia至IIb级病变需内镜下止血，包括钛夹夹闭、肾上腺素注射或电凝。内镜治疗后24小时内复查血红蛋白，若下降超过10克每升需再次内镜评估。

抗肿瘤治疗调整

出血控制后是否重启信迪利单抗需多学科讨论。1级出血可在出血停止后2周考虑重启；2级出血需暂停至少4周，待糖皮质激素减至泼尼松每日10毫克以下；3级及以上出血永久停用信迪利单抗。

结语

信迪利单抗相关消化道出血需按分级采取停药、激素、内镜等综合措施，早期识别与分层干预是控制出血的关键。

常见问题

1级出血可在出血停止后2周考虑重启；2级需暂停至少4周且激素减量至泼尼松每日10毫克以下；3级及以上永久停用。

是。血流动力学稳定后24小时内应完成胃镜，明确出血部位及Forrest分级，指导内镜下止血和后续治疗决策。

甲泼尼龙每日1至2毫克每公斤体重起始，出血停止后每3至5天减量25%，总疗程不少于4周，减量中再出血需恢复前一有效剂量。

每6至12小时复查血常规，每日监测凝血功能，每日粪便隐血直至连续3次阴性，同时监测生命体征和出血量变化。

参考资料

[1] 中华医学杂志. 免疫检查点抑制剂相关消化道不良反应诊治专家共识. 2022

[2] 中国临床肿瘤学会. 免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南. 2021

[3] 中华消化内镜杂志. 免疫相关性消化道出血内镜诊疗专家建议. 2023