如何处理急诊脑卒中

急诊脑卒中的核心处理原则是尽快完成影像学检查与病因分型，并在时间窗内启动再灌注治疗。急性缺血性脑卒中占全部脑卒中的约69.6%至70.8%，静脉溶栓时间窗通常为发病后4.5小时内，部分患者经评估后可延长至9小时。

1、快速识别与评估：采用面臂语言试验或快速评估工具，在10分钟内完成初步判断，同时监测生命体征、血糖及血氧饱和度。急诊医师需在患者到院后20分钟内完成病史采集与神经系统查体。

2、影像学检查优先：所有疑似脑卒中患者到院后25分钟内完成头颅计算机断层扫描，以排除脑出血。缺血性改变早期可能不明显，但可借助灌注成像或血管成像评估可挽救脑组织范围。

3、再灌注治疗决策：发病4.5小时内且无禁忌者，可考虑静脉溶栓；大血管闭塞者在发病6小时内可评估血管内取栓，符合特定影像学标准者时间窗可延长至24小时。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》，溶栓药物使用需严格核对适应证与禁忌证。

4、血压与血糖管理：拟溶栓患者血压需控制在185/110毫米汞柱以下，溶栓后24小时内维持在180/105毫米汞柱以下。血糖超过10毫摩尔每升时需干预，但避免快速大幅降糖。

5、并发症防治：包括吞咽功能评估、深静脉血栓预防、脑水肿监测及癫痫发作处理。大面积脑梗死患者需警惕恶性脑水肿，必要时神经外科会诊。

6、病因分型与二级预防：依据TOAST分型确定大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞等机制。心源性栓塞患者需评估抗凝时机，非心源性栓塞者启动抗血小板治疗。

一项纳入中国238家医院的前瞻性登记研究显示，2019年至2021年间急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓率为6.8%，取栓率为2.1%，提示规范治疗仍有提升空间。

急诊脑卒中处理强调时间依赖性与多学科协作。公众需知晓脑卒中早期症状，发病后立即拨打急救电话，避免自行驾车或等待症状缓解。院内流程需持续优化，缩短入院至溶栓时间。

常见问题

是头颅计算机断层扫描。该检查可在数分钟内排除脑出血，是决定能否溶栓或取栓的首要步骤，通常在到院后25分钟内完成。

部分患者仍可治疗。大血管闭塞者在发病6小时内可评估取栓，符合特定影像学标准者时间窗可延长至24小时，需由神经专科医师判断。

拟溶栓者血压需低于185/110毫米汞柱，溶栓后24小时内低于180/105毫米汞柱。未溶栓者根据合并症个体化调整，避免急剧降压。

是必须检查。低血糖可模拟脑卒中症状，高血糖会加重脑损伤。血糖超过10毫摩尔每升需干预，但降糖速度不宜过快。

参考资料

[1] 中华医学会神经病学分会. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志, 2024.

[2] 国家卫生健康委员会. 中国脑卒中防治指导规范（2021年版）. 人民卫生出版社, 2021.

[3] 王拥军, 等. 中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓及血管内治疗现状分析. 中国卒中杂志, 2022.