疑诊肺栓塞的患者下一步需要完善的检查有

疑诊肺栓塞的患者下一步需依据血流动力学状态分层选择检查：血流动力学不稳定者优先床旁超声心动图，稳定者先行D-二聚体与CT肺动脉造影。

分层检查路径

1、血流动力学评估：首诊即判断血压与休克指数。收缩压低于90毫米汞柱或较基线下降超过40毫米汞柱、持续超过15分钟，归为高危组，直接进入床旁心脏超声流程，不搬动患者。

2、D-二聚体检测：适用于血流动力学稳定、临床验前概率低或中度者。采用年龄校正 cutoff 值（年龄×10微克每升，50岁以上适用）。阴性结果结合低验前概率可排除肺栓塞，阳性者继续影像学检查。

3、CT肺动脉造影：稳定期患者的确诊首选。可直接显示肺动脉内充盈缺损，敏感度约83%、特异度约96%（来源：中国医师协会呼吸医师分会《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》2018年版）。

4、下肢静脉超声：约70%肺栓塞患者合并下肢深静脉血栓。超声发现近端深静脉血栓，在疑诊肺栓塞且无抗凝禁忌时，可启动抗凝而无需等待CT结果。

5、通气灌注显像：适用于肾功能不全、碘造影剂过敏或妊娠患者。结果分为正常、低度可能、中度可能、高度可能四类，高度可能结合临床即可确诊。

6、床旁超声心动图：高危患者中可发现右心室扩大、室间隔左移、三尖瓣反流速度增快等右心负荷征象，支持经验性再灌注决策，但不作为排除标准。

证据与数据

一项纳入2210例疑诊肺栓塞患者的多中心研究显示，采用年龄校正D-二聚体阈值使50岁以上人群的特异度从34.4%提升至41.3%，减少约11.6%的不必要CT肺动脉造影（来源：ADJUST-PE研究，2014年发表于美国医学会杂志）。

特殊人群调整

• 妊娠期：D-二聚体生理性升高，阴性预测价值有限，首选下肢静脉超声；阴性者再行通气灌注显像或CT肺动脉造影。
• 肾功能不全：估算肾小球滤过率低于30毫升每分钟者避免CT肺动脉造影，改行通气灌注显像。
• 碘造影剂过敏：轻中度过敏可预处理后行CT肺动脉造影，重度过敏选择通气灌注显像。

危险分层整合

确诊肺栓塞后需完成简化肺栓塞严重指数评分、右心室功能评估与肌钙蛋白检测，用于区分高危、中高危、中低危与低危，决定溶栓、抗凝强度与监护级别。

疑诊肺栓塞应先行血流动力学分层，稳定者以D-二聚体联合CT肺动脉造影为主线，不稳定者优先床旁心脏超声，特殊人群按肾功能、过敏史与妊娠状态调整路径。

常见问题

否。血流动力学不稳定者跳过D-二聚体，直接床旁超声心动图；仅稳定且验前概率低或中度者先查D-二聚体。

是。结合临床低度可能时，CT肺动脉造影阴性可排除；但亚段以下小血栓可能漏诊，高度临床怀疑者需进一步评估。

首选下肢静脉超声。阳性可启动抗凝；阴性再行通气灌注显像或CT肺动脉造影，避免胎儿辐射暴露。

否。手术、创伤、感染、肿瘤及妊娠均可致其升高，需结合验前概率与影像学确诊，不能单独作为确诊依据。

参考资料

[1] 中国医师协会呼吸医师分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14): 1060-1087.

[2] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)[J]. 中华心血管病杂志, 2016, 44(3): 197-211.

[3] Righini M, Van Es J, Den Exter PL, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study[J]. JAMA, 2014, 311(11): 1117-1124.

[4] 葛均波, 徐克成. 内科学[M]. 9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 102-108.