怎样判断是不是肺栓塞

肺栓塞的确诊不能依靠单一症状，必须结合临床表现、D-二聚体检测和影像学检查综合判断，其中计算机断层扫描肺动脉造影是确诊肺栓塞的关键检查手段。突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，尤其伴单侧下肢肿胀者，应尽快就医评估。

需要警惕的临床表现

1、呼吸困难：是最常见的表现，多在活动后突然加重，静息时也可出现，部分患者仅表现为气短而容易被忽视。

2、胸痛：可表现为胸膜性疼痛，深呼吸或咳嗽时加重，也可表现为胸骨后压榨样疼痛，需与心绞痛区分。

3、咯血：多为少量血丝痰，提示肺梗死可能，但并非所有肺栓塞患者都会出现。

4、晕厥或濒死感：提示大面积肺栓塞导致血流动力学不稳定，属于高危信号。

5、单侧下肢肿胀疼痛：约半数以上肺栓塞患者的栓子来源于下肢深静脉血栓，下肢症状常先于肺部症状出现。

辅助检查的层级

1、D-二聚体：阴性预测价值较高，结果正常且临床可能性低者可基本排除肺栓塞；但手术、感染、肿瘤、妊娠等情况可导致假阳性，阳性不能直接确诊。

2、计算机断层扫描肺动脉造影：是确诊肺栓塞的首选影像学方法，可直接显示肺动脉内血栓的部位和范围。

3、下肢静脉超声：发现下肢深静脉血栓可为肺栓塞提供间接证据，并指导后续处理。

4、心电图和动脉血气分析：可提供辅助信息，心电图可见窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ征等改变，但均缺乏特异性。

危险因素评估

1、近期手术或骨折：髋部、膝关节置换等大手术后风险明显升高。

2、长期制动：卧床超过3天、长途旅行久坐等均可增加血栓形成风险。

3、恶性肿瘤：肿瘤本身及化疗均可激活凝血系统。

4、既往血栓病史：复发风险高于普通人群。

5、妊娠及产后：属于特殊高危阶段。

证据支持

根据中国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》（2018年）的推荐，临床评估应先采用Wells评分或修订版Geneva评分进行可能性分层，再结合D-二聚体和影像学检查确定诊断路径。该指南由中华医学会呼吸病学分会制定，是国内肺栓塞诊断的重要依据。一项纳入数千例患者的国际多中心研究显示，在临床可能性低且D-二聚体阴性的患者中，3个月内静脉血栓栓塞症的发生率低于1%，支持该排除策略的安全性。

肺栓塞症状缺乏特异性，单凭感觉无法判断，出现突发呼吸困难和胸痛应尽快完成专业评估，延误诊治可危及生命。

常见问题

否。咯血仅见于部分肺栓塞患者，多数患者以呼吸困难或胸痛为主要表现，没有咯血同样不能排除肺栓塞。

否。D-二聚体阴性仅在临床可能性低的患者中具有较高的排除价值，高危患者即使结果正常仍需进一步影像学检查。

否。部分肺栓塞患者的栓子来源不明显，下肢超声未见异常也不能排除肺栓塞，需结合肺部影像学判断。

可就诊呼吸内科或急诊科，病情危重者应直接前往急诊，必要时由心血管内科和重症医学科共同参与救治。

参考资料

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018.

[2] 葛均波, 徐克成. 内科学. 北京: 人民卫生出版社.

[3] 国家卫生健康委员会. 肺栓塞诊疗相关规范文件.