肺栓塞的诊断依据是什么

肺栓塞的诊断依据是综合临床表现、血浆D-二聚体检测、CT肺动脉造影及下肢静脉超声等检查结果，其中CT肺动脉造影是确诊肺栓塞的首选影像学方法。

临床表现与初步评估

1、症状识别：肺栓塞的常见症状包括突发呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥，部分患者仅表现为不明原因的呼吸急促或心动过速。症状缺乏特异性，单凭症状无法确诊。

2、体征评估：可出现呼吸频率增快、心率增快、血氧饱和度下降，严重者出现低血压或休克。下肢深静脉血栓形成的体征如单侧下肢肿胀、压痛，对诊断有提示意义。

3、临床可能性评分：采用Wells评分或Geneva评分对疑似患者进行分层，评分内容涵盖深静脉血栓症状、心率、近期手术史等。评分结果用于指导后续检查策略。

实验室与影像学检查

1、D-二聚体检测：D-二聚体阴性对排除肺栓塞有较高价值。根据2019年欧洲心脏病学会肺栓塞诊断与管理指南，D-二聚体结合临床可能性评分可用于排除低危患者。D-二聚体阳性无确诊意义，需进一步影像学检查。

2、CT肺动脉造影：这是确诊肺栓塞的首选方法，可直接显示肺动脉内血栓。根据中华医学会呼吸病学分会2018年发布的肺血栓栓塞症诊治与预防指南，CT肺动脉造影对段及以上肺动脉栓塞的诊断敏感度和特异度均较高。

3、下肢静脉超声：约半数肺栓塞患者合并下肢深静脉血栓。超声发现下肢深静脉血栓可间接支持肺栓塞诊断，尤其适用于CT肺动脉造影禁忌者。

4、肺通气灌注扫描：适用于对碘造影剂过敏或肾功能不全无法行CT肺动脉造影者。结果提示高度可能肺栓塞时，结合临床可确立诊断。

5、肺动脉造影：作为传统诊断金标准，因有创且风险较高，目前已较少使用，仅在介入治疗前或其它检查无法确诊时考虑。

操作步骤参考

以CT肺动脉造影为例，检查流程包括：患者仰卧位，经肘静脉以高压注射器注入碘对比剂，扫描范围自肺底至肺尖，触发阈值设定于肺动脉主干，重建层厚1毫米。判读时观察肺动脉主干、叶、段及亚段分支内有无充盈缺损。该操作须在具备急救条件的医疗机构进行。

危险分层与鉴别

1、危险分层：确诊后需评估右心室功能、心肌损伤标志物及血流动力学状态，分为高危、中危、低危。高危者表现为休克或持续低血压。

2、鉴别诊断：需与急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎、气胸等鉴别。鉴别依据包括心电图、心肌损伤标志物、胸部影像学等。

肺栓塞诊断依赖临床评估、D-二聚体、CT肺动脉造影及下肢静脉超声的组合策略，CT肺动脉造影为确诊首选。疑似病例应尽快就医，避免延误。

常见问题

是，D-二聚体正常且临床可能性评分为低危时，可基本排除肺栓塞。但高龄、妊娠、肿瘤等情况下D-二聚体可假性升高，需结合具体条件判断。

是，CT肺动脉造影是目前确诊肺栓塞的首选影像学方法，可直接显示肺动脉内血栓。传统金标准肺动脉造影因有创已少用。

否，约半数肺栓塞患者合并下肢深静脉血栓，另半数患者下肢静脉超声可无异常发现。无下肢血栓不能排除肺栓塞。

需与急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎、气胸等鉴别。鉴别依据包括心电图、心肌损伤标志物及胸部影像学检查。

参考资料

[1] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018.

[2] 欧洲心脏病学会. 急性肺栓塞诊断与管理指南. 2019.

[3] 葛均波, 徐克成. 内科学. 人民卫生出版社.

[4] 王辰, 翟振国. 肺栓塞. 人民卫生出版社.